La batalla de les idees: El cas del copagament

 

Aquest text està basat en l’article publicat al llibre de DEMPEUS sobre el copagament. L’article va ser lliurat a l’octubre així que hi afegeixo al final una actualització sobre l’estat de la qüestió i les noves formes de copagament que proposen els seus defensors.

Copagament, privatització i equitat:

Evidències en la literatura científica

(…) Comprendí que el trabajo del poeta no estaba en la poesía;

 estaba en la invención de razones para que la poesía fuera admirable;

 naturalmente, ese ulterior trabajo modificaba la obra para él,

pero no para otros. (…)

El Aleph. Jorge Luis Borges.

Quan els metges, gestors sanitaris o altres professionals sanitaris, i ciutadans es queixen, generalment, tenen una base fonamentada per a fer-ho, i convé escoltar: Pressió assistencial, insuficients temps de visita, sobreutilització en alguns casos dels serveis, consum en farmàcia sovint no justificat,... Tot i que en general hi ha consens en afirmar que la qualitat i eficiència del sistema sanitari aquí és bona, hi ha aspectes que cal millorar, i aquests junt amb les llistes d’espera i la manca de confort són alguns dels principals problemes en el sistema públic.

El què ja no sembla tant raonable és que la resposta a tot plegat sigui el copagament. Encara que es digui que és una solució parcial. Ens trobem davant un salt (o pirueta) lògic, d’un buit explicatiu de la relació en el binomi “problema-solució” per part d’aquells que recepten copagament a les insuficiències del sistema.

Antonio Gramsci parlava de la importància de “les idees dominants”. El debat sobre el copagament es troba en un moment de disputa per l’hegemonia de les idees, i per guanyar la batalla de la raó convé aportar evidència científica per tal de justificar qualsevol posicionament. I és això al què pretén modestament contribuir aquest article. Fer una revisió de l’evidència que trobem a la literatura científica sobre el copagament i el seu impacte en la salut i els sistemes sanitaris, bàsicament referit a qualitat, equitat, eficiència i ús.

De totes maneres convé no ser ingenu. I en una qüestió com aquesta, amb una profunda base política, ideològica, de model, i d’interessos contraposats, el debat no es limita a la confrontació dialèctica i cavalleresca d’evidències empíriques. George Lakoff preocupat per com algunes idees i valors neoconservadors i/o neoliberals havien guanyat tantes ments nord-americanes (la majoria de les quals objectivament per propi interès havien de ser-hi contràries) intenta contribuir a explicar perquè algunes idees tenen una alta penetrabilitat i resistència a la refutació empírica. Estructurem part del nostre pensament en base a metàfores i marcs conceptuals. Un cop s’activen aquestes estructures mentals inconscients ens tornem bastant refractaris a tot allò que hi vagi en contra, encara que siguin dades contrastades. Semblaria doncs que en el cas que ens ocupa els promotors del copagament hagin aconseguit incorporar en una part significativa dels destinataris el marc: “el copagament solucionarà els problemes de la sanitat, ja que desincentiva el mal ús i per tant disminueix la despesa”.

Abans d’entrar en matèria, però, dos aclariments del context. S’ha de ser curós quan es discuteixen propostes que podríem anomenar “anti-crisi” en distingir si estem parlant de receptes per sortir de la crisi o en canvi camuflen propostes de com es reparteixen i sobre qui repercuteixen els costos de la crisi. I en segon lloc, sembla que ens trobem en una cruïlla històrica: de qüestionament profund del model social europeu i de desmuntatge de l’estat del benestar; per tant és lògic pensar a l’analitzar qualsevol proposta si es tracta de quelcom aïllat o es troba inserit en una estratègia de buidatge de l’estat del benestar. Resulten prou significatives al respecte les paraules del President de la Unió Catalana d’Hospitals en un reportatge a La Vanguardia del 3 de juny de 2010:

Sobre el tema del copago sanitario, el doctor Ruiz  aseguró que en sí mismo no es ni un "problema" ni la "solución" sino una "posible medida más". Además, se preguntó el porqué de la no existencia de una "tarjeta rosa", como la del transporte de Barcelona, en la sanidad. "En función de la renta, porque no todos los jubilados la tienen", indicó. "Realmente, lo que habría que hacer es analizar si este Estado del Bienestar que hemos estado llevando hasta ahora nos lo podemos permitir. Si se nos preguntara, aquí tenemos mucho que aportar", advirtió.

  

Copagament: estem parlant de privatització?

El terme "privatització" fa referència a un concepte a vegades imprecís subjecte a interpretacions molt diverses i de vegades erràtiques de manera que s'aplica a conceptes o pràctiques que poden no ser-ho. Tot i que des del corrent dominant sovint s’amaga el fenomen, es minimitza o es vesteix d’altres paraules com liberalització (quan són fenòmens diferents). Però des d’altres òptiques a vegades s'utilitza confusament, per descriure d'una manera general les tendències mercantilitzadores dels sistemes sanitaris, de vegades també s'utilitza com a sinònim de la introducció de mecanismes de mercat en la gestió, d'un canvi en la titularitat, o d'una situació d'autonomia funcional d'una agència respecte a l'administració; en altres ocasions, fa referència al conjunt de formes atípiques organitzatives i de gestió, o bé, a tècniques de gestió internes (1).

Un possible punt de consens en la definició rigorosa d'aquest concepte es podria trobar al voltant d'aquells intercanvis, transferències i moviments que es realitzen en un eix públic-privat associat una situació dinàmica i canviant al llarg del temps, on l’àmbit públic s'ha d'entendre com el del govern central, però també els altres nivells verticals d'administració, així com amb les agències i empreses de titularitat pública que depenen d'ell. L'àmbit privat pot ser amb o sense ànim de lucre (2).

Aquesta visió es recolza en diferents aportacions: l'Organització Mundial de la Salut ha proposat una definició operativa de "privatització", que podria ser un bon punt de partida ja que amplia el tradicional enfocament restringit a finançament i provisió: "la transferència d'actius i béns públics a propietat privada, on aquests actius i béns són les infraestructures del sistema sanitari, els seus edificis, equips i el control dels seus recursos i funcions" (3). La Government Accountability Office dels Estats Units, insistint en la importància de les funcions, defineix la "privatització" com "qualsevol procés dirigit a transferir funcions i responsabilitats, totalment o parcialment, del govern al sector privat" (4). Per la seva banda, Savas, anant més enllà de la simple transferència de propietat, ha proposat una conceptualització àmplia, però alhora útil i pedagògica: "Fonamentalment, la privatització és molt més que una acció financera o de gestió, és una posició filosòfica respecte a les funcions i les relacions entre les institucions privades, la societat i el govern. Les principals institucions privades de la societat són el mercat, les associacions voluntàries sense ànim de lucre de tot tipus (societat civil), i la família. La privatització és l'acte de reduir el paper del govern o d'augmentar el paper de les institucions privades de la societat per a la satisfacció de necessitats de la gent, significa atribuir més al sector privat i menys al govern" (5).

Per tant es podrien sintetitzar les idees-força de cadascuna d’aquestes concepcions sota la següent proposta de text: Transferència o desplaçament, parcial o total d'un actiu o capacitat pública al sector privat pot fer referència a qualsevol de les funcions o recursos que pertanyien a l'esfera pública.

La privatització és, doncs, un fenomen que pot produir-se en moltes més dimensions que les tradicionalment estudiades de finançament i provisió. Es pot produir en les següents set dimensions: econòmica, política, assegurament, provisió, jurídica, gestió i formació (6). Però no estem parlant d’un simple debat semàntic o de categorització, ja que és un fenomen rellevant amb implicacions per a la salut pública tant en equitat, sostenibilitat, accessibilitat i qualitat (7).

Situem per tant el copagament dins la dimensió econòmica de la privatització dels sistemes sanitaris. En l’apartat “finançament/despesa privada” on hi trobem tant l’assegurament privat, la despesa out-of-pocket (pagament privat individual total del bé/servei) i el copagament.

Què entenem per copagament?

Intuïtivament més o menys podem saber de què parlem, però per a sistematitzar-ho ens pot ser útil la definició que proposa Andreu Segura (8): Un copagament significa contribuir parcialment en el cost d'un servei per part del consumidor. Un servei que almenys en part hauria de ser públic i gratuït, però que per algun motiu, convé que no sigui absolutament gratuït.

Un dels valors d’aquesta definició és el “però que per algun motiu” ja que aquests motius poden tenir diversos orígens i motivacions: tècnics, interessos, concepció  ideològica...

A Espanya el copagament bàsicament es concentra en la part de farmàcia, sent del 40% per als medicaments prescrits pel Sistema públic a beneficiaris no pensionistes; 30% en el cas de funcionaris (MUFACE).

Però en l’actual debat s’escolten propostes d’ampliar-lo (9) a diversos àmbits: visites a l’atenció primària i a urgències, per a prestacions actualment cobertes,  per a les proves complementàries en l’atenció especialitzada, per les estades hospitalàries,...

I trobem diverses modalitats segons:

a) la població diana: universal o a sub-grups concrets (segons renta, edat,....)

b) el nivell o grau: que podria ser constant o fixe, per trams, progressiu, amb sectors exclosos,...

És per tant que quan entrem en el debat sobre el copagament s’ha de mirar des de diferents perspectives, i tenir present què s’està discutint en cada moment: l’eix ideològic o de concepció de la salut, la plausibilitat de la seva aplicació, la finalitat que es persegueix i el seu impacte (en salut, equitat, consum, eficiència).

                                Figura 1. Elements a tenir presents en el debat sobre el copagament,

Evidència sobre les conseqüències

La literatura científica existent al respecte refuta d’una forma aclaparadora totes les premisses sobre les que es defensa el copagament sanitari. En eficiència, ús/consum, salut i equitat.

Impacte en l’Eficiència

Al justificar el copagament des de la perspectiva d’eficiència dels sistema sovint es diu que seria un mecanisme de desincentivar el mal ús, així com de reduir els costos i per tant de fer sostenible econòmicament el sistema sanitari. La bibliografia disponible mostra com l’impacte econòmic que aquestes mesures podrien tenir seria molt moderat (3). De fet, es planteja el dubte que els costos d’implantació (i els administratius i de gestió en el supòsit que es volgués implantar un copagament selectiu, en funció de renta o edat del ciutadà per exemple) podrien superar el potencial estalvi (7). Amb la circumstància que el copagament no pot discriminar els usos apropiats i efectius d’aquells que no ho són (mal ús, sobre ús,...) (10).

                                Figura 2. Punts clau de l’evidència sobre eficiència.

Impacte en Ús i consum

 Una altra de les argumentacions justificatives del copagament és la referent a l’efecte reductor del consum i d’ús de les prestacions sanitàries.  En un experiment (11) fet a Estats Units a principis dels 80 (de forma experimentalment controlada i amb els usuaris assignats als diversos grups d’una forma aleatoritzada per tal d’evitar qualsevol mena de biaix) es comparava l’ús dels serveis sanitaris per part de poblacions sotmeses a diversos graus de copagament. Malgrat la difícil extrapolació dels resultats al nostre sistema actual, si que es veia com en les poblacions amb copagament l’ús de serveis era menor, però que aquest ús era menor tant en els serveis considerats apropiats com en els que no.

En una revisió de l’evidència sobre el copagament força recent (12) es constata igualment que la reducció de consum existeix, però que no permet discriminar entre el consum necessari i el superflu. Aquesta variació en l’efecte reductor del consum també es produeix depenent de si el responsable de la decisió de consum és el propi usuari o el metge (sent més accentuada la reducció quan és el propi usuari qui decideix). I el més important, es produeix de forma diferent segons quina prestació és (comportament més elàstic), sent serveis com els dentals o els preventius els que més pateixen una disminució del seu ús en funció del copagament. Cal tenir present que les accions preventives són de les que tenen efectes major impacte positiu sobre la salut, resultant de les més cost-efectives i eficients (un euro invertit en salut pública -que inclou intervencions preventives, però també de promoció, de protecció i de vigilància- és 50 vegades més productiu en termes de salut que no pas un gastat en assistència sanitària a la malaltia (13) (14) ).

En un estudi fet a Estats Units en població anciana (15) també es pot veure l’impacte negatiu del copagament tant en ús com en salut. Es comparava a dues poblacions de persones grans sotmeses a diferents graus de copagament. I la conclusió principal és que si augmenten els costos del copagament ambulatori en pacients vells té conseqüències adverses per a l’ús total del sistema sanitari, per la seva salut i encareix la despesa total en salut, ja que els costos evitats per la disminució de visites causades per l’augment del copagament en les visites ambulatòries són menors als costos incrementats en l’augment d’ús d’urgències i internaments.

                                  Figura 3. Punts claus de l’evidència sobre ús i consum.

  

      Impacte en Salut

Quan parlem sobre l’impacte en salut, un cert imaginari col·lectiu podria dir que el copagament no té implicacions per a la salut ja que simplement actua de filtre o barrera per als malalts imaginaris.

L’evidència disponible, però, apunta en un altre sentit. Tot i que en aquest camp l’evidència és parcial i seria necessària molta més recerca per a tenir un coneixement més sòlid. Com hem vist redueix tant l’ús innecessari dels serveis sanitaris com l’ús apropiat (amb un efecte beneficiós per a la salut). Alhora en l’estudi RAND comentat abans es provava que el copagament en l’assegurament sanitari es relacionava amb resultats pitjors de salut en alguns camps: agudesa visual i pressió arterial. Això concorda amb l’evidència que el copagament té un impacte més negatiu en aquells serveis que depenen més de la voluntat del pacient (ús d’ulleres,...) i en les activitats preventives (de la hipertensió arterial,...). Trobem també un estudi (citat en (8)) que associa el copagament amb una reducció de l’ús i visites a urgències, tant les pertinents com les que no, d’on es pot deduir per tant que hi ha un impacte immediat en la salut d’aquelles visites a urgències pertinents que es deixen de fer.

                                 Figura 4. Punts claus de l’evidència sobre salut

         Impacte en l’Equitat

L’evidència que el copagament impacta inequitativament sobre la població i per tant augmenta encara més la desigualtat en salut entre els diferents grups socials és aclaparadora. De fet, segurament, per aquesta raó, alguna de les propostes articulades de modalitats de copagament són selectives, intentant reduir l’impacte, incorporant exempcions o reduccions en funció de renta, edat,...

Dels 5 eixos principals de desigualtat: Classe social, gènere, ètnia, edat i status migratori trobem evidència de l’impacte tant en la classe social com en l’edat. La hipòtesi que el copagament pot tenir un impacte desigual i eixamplador de les desigualtats segons gènere, ètnia i status migratori sembla raonable, però la revisió efectuada no ha trobat evidència científica al respecte (tampoc en el sentit contrari).

Veiem que el copagament té un impacte més negatiu (en redueix més l’ús) en la població amb menys recursos, tant en l’ús dels serveis assistencials (12) com en el de preventius (7)  i per tant és generador-amplificador de desigualtat (3).

Així mateix la població infantil també es veu més perjudicada el copagament (12).

                                Figura 5. Punts claus de l’evidència sobre equitat.

Conclusions

Vista l’evidència en les diferents vessants sobre les conseqüències del copagament sanitari es fa difícil afirmar que es promou per raons tècniques, o de gestió, de sostenibilitat del sistema o d’ordenació i racionalització de la demanda. Sembla més aviat una confrontació de models, de posicionament en l’eix “públic-privat” o “dret-mercaderia” de la sanitat. On totes les forces polítiques i socials que es reclamen del “progrés civilitzatori i social” haurien de saber distingir allò urgent d’allò important. La urgència (que efectivament existeix) de la necessitat de més recursos, de reduir certes despeses, de disminuir la pressió assistencial no pot comprometre allò que des d’una concepció de progrés és l’important: evitar sortides de les situacions on els eixos es desplacin cap a “privat” i “mercaderia”. No cal oblidar que per a solucionar aquestes “urgències” hi ha propostes i solucions alternatives, factibles i que en canvi decanten l’eix cap a “públic” i “dret”.

De fet, alguns països com Canadà i Austràlia quan van fer una revisió del què es sabia sobre el copagament van decidir retirar-ne i/o disminuir-ne algunes modalitats.

La pròpia OMS a Europa (3) literalment afirma: “Malgrat aquestes objeccions [evidència sobre inequitat i feblesa com a instrument d’eficiència] els policy-makers continuen usant el copagament àmpliament, majoritàriament degut a raons polítiques i ideològiques”.

Si volem un sistema de salut públic eficient i sostenible econòmicament, amb un consum dels recursos racional, mantenint els principis de qualitat i equitat potser haurem de començar a mirar cap a altres propostes per encarar els reptes que té el sistema, i abandonar el copagament que ja ha mostrat la seva insuficiència i injustesa com a solució. Augmentar els ingressos i recursos per la via dels impostos directes, ordenar i racionalitzar les visites donant una resposta no mèdica a les que són merament administratives, augmentar el temps de visita com a antídot a la receptació farmacèutica preventiva i per fer content al pacient,... són algunes propostes que l’evidència i la política comparada mostren com a més útils, efectives i justes.

 I per tal de no perdre la perspectiva i el context, permeteu-me acabar amb quelcom que el passat juny el professor d’Història Andreu Mayayo, ja escrivia: El personal està grogui i entre les cordes a l’espera de tres cops de puny letals: l’ajornament de l’edat de jubilació,  l’abaratiment de l’acomiadament i la introducció del copagament a la sanitat pública. El KO pot ser antològic i ningú sap si l’Estat del benestar es podrà tornar a posar dempeus o bé acabarà malvivint com els boxejadors tocats (…).

Actualització

Cal dir que quan es va escriure aquest article Boi Ruiz era el president de la Unió Catalana d’Hospitals. Actualment és Conseller de Salut de la Generalitat de Catalunya.

Ara mateix hi ha una certa sensació que s’ha pogut frenar una primera ofensiva d’imposició del copagament. En bona mesura aconseguir parar-ho ha estat degut a tota l’evidència generada des de l’àmbit científic; el desmuntatge de les fal·làcies, argumentaris i consignes generades pels partidaris;  l’assumpció per part d’una majoria qualitativa de professionals sanitaris de la injustesa i inutilitat de la mesura i també a una certa penetració social dels arguments i idees contràries.

Però no és un fre definitiu i ja es pot observar una nova onada de debat, amb nous arguments i propostes i una certa col·lisió de diversos sectors dels policy-makers.

Com deia Borges, sembla que els partidaris del copagament estiguin inventant raons per a fer el copagament admirable, però l’evidència científica és tossuda i fa que no es modifiqui la percepció per a la resta.

Es pot percebre que els promotors del copagament estan canviant recentment el discurs. Sembla que s’estaven veient incapaços de amb una certa honestedat intel·lectual (i amb una vocació d’utilitat) de seguir-lo defensant, usant arguments d’ús, de cost, de consum, de moderació i dissuasió. Ignorant tota l’evidència al respecte; ignorant que ja havien estat rebatuts i refutats i ignorant les conseqüències en equitat i salut.

Així que han sofisticat l’argumentari. Amb una obstinació ideològica que sorprèn. Hi trobem posicions matisades, amb propostes de diferents graus i modalitats.

Ara proposen una nova tipologia de copagaments ponderats de dues maneres: proporcionalment en funció de la incertesa de la prestació i inversament proporcional a l’efectivitat coneguda de la prestació (sigui un medicament, la visita a primària o l’estada internada). Amb uns mínims i uns màxims. Un nou fil argumental més subtil. On el copagament seguint les lleis del mercat serviria per modular el consum d’aquelles prestacions que estan en una zona gris pel què fa a l’evidència i efectivitat.

Fins que algú els digui que l’efectivitat de les prestacions ha de ser avaluada per agències depenents de l’administració pública i, en funció d’aquesta avaluació, autoritzar-se i incorporar-se o no al catàleg de prestacions i a la cartera de serveis.

Alhora que s’intenta barrejar conceptualment per generar confusió amb el què seria el “copagament selectiu”; és a dir: que qui vulgui adquirir una prestació de luxe o de marca (en comptes d’una que s’ha demostrat d'igual efectivitat però més econòmica) pagui la diferència.

 En salut i en sanitat, poques qüestions són estrictament  ‘tècniques’ o ‘de gestió’; així que com deia Wallerstein : « L’única pregunta pertinent és : A qui beneficia ? »

Referències:

(1) Maarse H. The privatization of health care in Europe: an eight-country analysis. J Health Polit Policy Law 2006 Oct;31(5):981-1014.

(2) Saltman RB. Melting public-private boundaries in European health systems. Eur J Public Health 2003 Mar;13(1):24-29.

(3) The role of the private sector and privatization in European health care systems. World Health Organization-Regional Committee for Europe; 16–19th September 2002; Copenhagen: WHO Regional publications; 2002.

(4) U.S. General Accounting Office (GAO). Privatization: Lessons learned by the State and Local governments. Report to the Chairman, House Republic Task Force on Privatization. 1997 Washington, DC: Government printing Office.;GAO/GGD-97-48.

(5) Savas ES. Privatization and public-private partnerships. New York: Chatham House; 2000.

(6) Camprubí L., Benach J., Valverde C. Caracterización e indicadores de la privatización de los sistemas sanitarios: una aproximación al sistema sanitario de Cataluña. Tesina. Pendent de publicació.

(7) André C, Hermann C. Privatisation and marketisation of health care systems in Europe. En: Fragakis M, Hermann C, Huffschmid J, Lóránt K, editores. Privatisation against the European social model. 1a ed. England: Palgrave macmillan; 2009. p. 129-144.

(8) Segura A. La responsabilidad en el consumo de los servicios sanitarios y el copago. Revista de derecho de Extremadura 2009(5):30-46.

(9) Geli M. Cómo mantener la calidad y la equidad [en el sistema sanitario]. El País 2010 14 Abril 2010;Edición Electrónica(TRIBUNA: La sostenibilidad del Estado de bienestar).

(10) Jemiai N., Thomson S. and Mossialos E. (2004). “An overview of cost-sharing for health services in the European Union”. Euro Oberver, vol.6, No 4. European Observatory on Health Systems and Policies

(11) RAND Health Insurance experiment. Does free care improve adults' health? Results from a randomized controlled trial Newhouse JP et al.N Engl J Med. 1983;309(23):1426-1434. Y RAND Publications:1984: The effect of co-insurance on the Health of adults)

(12) Rodriguez M. Los copagos en atención médica y su impacto sobre el gasto, la utilización y la equidad. Puig junoy,J. (ed). La responsabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria. Informe nº1. Fund. R. Campalans. Barcelona, 2006; p-79-100.

(13) Bunker J (2001). Medicine Matters After All: Measuring the Benefits of Medical Care, a Healthy Lifestyle, and a Just Social Environment . London; The Nuffield Trust.

(14) Newbould J, Taylor D (2006). Action for Better Public Health. The School of Pharmacy. University of London, Boots.

(15) Trivedi A.,  Moloo H., Mor V. Increased Ambulatory Care Copayments and Hospitalizations among the Elderly. N Engl J Med 2010;362:320-8.

Món complex, idees simples: El poder de les metàfores conceptuals com a eina política

 

"We have discovered, over the past decade and a half, that a conceptual system contains an enormous subsystem of thousands of conceptual metaphors -- mappings that allow us to understand the abstract in terms of the concrete.  Without this system, we could not engage in abstract thought at all -- in thought about causation, purpose, love, morality, or thought itself.  Without the metaphor system, there could be no philosophizing, no theorizing, and little general understanding our everyday personal and social lives.  But the operation of this vast system of conceptual metaphor is largely unconscious.  We reason metaphorically throughout most of our waking, and even our dreaming lives, but for the most part are unaware of it (...)” 

“Hem descobert, en l'última dècada i mitja, que un sistema conceptual conté un subsistema enorme de milers de metàfores conceptuals [entendre un domini conceptual o idea en termes d’una altra]  que ens permeten entendre l'abstracte en termes del concret. Sense aquest sistema no podem pensar en abstracte - en el pensament sobre la causalitat, finalitat, l'amor, la moral, o el pensament mateix-. Sense el sistema metafòric, no hi pot haver ni filosofització ni teorització, i hi hauria molt poca comprensió de la nostra vida quotidiana i social. Però el funcionament d'aquest vast sistema de la metàfora conceptual és en gran mesura inconscient. Raonem metafòricament en la major part del temps que estem desperts, i fins i tot en els somnis, però en la seva major part no en som conscients (...)”.

George Lakoff, 'The Neurocognitive Self'  (1995)

Vivim en societats extremadament complexes, i en canvi necessitem d’idees (estructurades a través de metàfores conceptuals) molt senzilles per intentar entendre aquestes societats.

Idees que poden ser missatges curts, consignes o ja metàfores elaborades. I aquestes últimes agrupades generen un marc conceptual en les nostres ments que és el terreny de joc on entren, juguen, s’incorporen o es queden a la banqueta les noves idees que contínuament rebem. No té massa a veure amb les innovacions tecnològiques i l’abundància d’informació disponible; és quelcom més profund, més íntimament lligat al procés a través del qual seleccionem i incorporem idees. Tot i que es pugui il·lustrar amb alguns exemples recents: digerim i disfrutem molt més un “tweet” o un post al “mur del facebook” (no són més que metàfores elaborades o consignes sintetitzades) que no pas un text abstracte i espès com pugui ser aquest, per moltes metàfores que incorpori inevitablement el text.

En el terreny de joc (com a metàfora del sistema conceptual) no hi entren per igual totes les noves idees (en aquest sentit no és molt rellevant l’evidència i grau de veritat de que vagin acompanyades); la seva entrada i per tant la contribució dinàmica a anar construint el  marc conceptual de cadascú va molt lligada a si està en consonància o s’adapta al marc existent.

Però això, per la seva importància,  no és un debat merament i únicament científic, mèdic i de les ciències del coneixement i del comportament. La paradoxa entre la complexitat del nostre entorn, i l’estructuració a través de metàfores senzilles de la nostra concepció del món, és segurament una de les principals explicacions del mecanisme íntim del perquè en unes societats durament colpejades pel neoliberalisme, les idees que se’n deriven segueixen sent tant majoritàriament acceptades.

Estructurem el nostre sistema conceptual a través de conjunts de metàfores

Antonio Gramsci  parlava de la importància de “les idees dominants” socialment. I com aquestes generalment eren en un inici les idees de les classes dominants i després passaven a ser les idees de la majoria . Explicava que majoritàriament aquestes no eren imposades repressivament a la majoria, sinó vehiculades a través d’instruments socials i lliurement acceptades. I aquesta incorporació permetia construir l’hegemonia (la direcció intel·lectual i ètica) dels processos socials.

Així, en qualsevol qüestió hi ha una disputa per l’hegemonia de les idees, i per guanyar la batalla, la raó i la veritat són només una part. Per guanyar la raó convé aportar evidència científica per tal de justificar qualsevol posicionament. Però no és suficient. Convé no ser ingenu. I en qüestions amb implicacions en la societat, amb una profunda base política, ideològica, de model, i d’interessos contraposats, el debat no es limita a la confrontació dialèctica i cavalleresca d’evidències empíriques.

Per això, resulta necessària una actualització, una espècie de Gramsci 2.0, per entendre el marc operatiu i el mecanisme íntim en les persones pel qual es produeix la incorporació a nivell d’individu de les idees. Els mecanismes i instruments a nivell social i col·lectiu són força més coneguts: escola, mitjans de comunicació,...

Ja fa uns anys George Lakoff estava preocupat per com algunes idees i valors neoconservadors i/o neoliberals havien guanyat tantes ments i ”cors” nord-americanes (la majoria de les quals objectivament per propi interès havien de ser-hi contràries). I des del rigor científic (unint les disciplines cognitives, del llenguatge, i biològiques) intentà contribuir a explicar perquè aquestes idees tenen una alta penetrabilitat als caps i cors de la ciutadania i hi són tant resistents malgrat la refutació empírica.

Va evidenciar que estructurem part del nostre pensament en base a metàfores i marcs conceptuals. Les metàfores no tenen una funció simbòlica/literària només, sinó que sobretot organitzen el pensament. L’agregació i connexió d’aquestes metàfores és la que crea el nostre sistema de comprendre l’entorn (el marc/sistema conceptual). Un cop es connecten i s’activen aquestes estructures mentals inconscients ens tornem bastant refractaris a tot allò que hi vagi en contra, encara que siguin dades contrastades. És com si creéssim un circuit i només s’il·luminés si les idees noves que entren hi encaixen. I les contràries passessin de llarg o rellisquessin.

Crec que és important destacar que si pretenem ocupar àrees en les quals considerem inconscientment que hi tenim un buit, aquestes noves idees penetraran més fàcilment (existeixi “objectivament” o no aquest buit o novetat)

A més, un cop hem incorporat aquestes idees i estructures és molt difícil el seu desmuntatge; tot i que no impossible (en aquest sentit la meva impressió és que per a desmuntar-les és més efectiu la gradualitat, la pluja fina i la constància que no pas el xoc o pretensió de substitució total, radical i immediata amb un nou sistema conceptual, fet que genera rebuig o estranyesa).

D’aquí també s’explica l’autocomplaença i el reforç quan busquem la informació que més se’ns hi adapti (quan triem els mitjans, quan anem a buscar llegir allò amb que més sintonitzem,...). I les dificultats que suposa aprofundir en terrenys pantanosos, grisos i matisables que no estan en perfecta sintonia amb el què acceptem.

Lògicament  la penetrabilitat de les idees també depèn d’altres aspectes:  depèn del vehicle, que genera un gradient facilitador d’aquesta absorció i adsorció d’idees: si va acompanyades de música -sempre m’ha fascinat la quantitat de text/idees infumables que incorporem si ve acompanyat de musiqueta-, d’imatges,... i evidentment encara més fàcil si ja se’ns dona la metàfora conceptual feta;  i també depèn molt de la repetició; I lògicament acaba depenent de multitud de circumstàncies individuals.

En els nostres sistemes conceptuals hi poden entrar idees en diferents formats però acaben traduint-se a “metàfores”; és important destacar: les imatges; les frases fetes i dites populars; les consignes (enteses com idees axiomàtiques que no necessiten justificació i que si encaixen, estan en consonància, s’activen o s’apoien parcialment amb alguna  de les metàfores que tenim interioritzades penetren i són incorporades fortament); les noves idees estructurades directament com a metàfores conceptuals –idees per ser enteses en base a una altra- (si concorden amb el sistema són absorbides també molt ràpidament); i finalment allò que podem denominar com el sentit comú popular (que entenem que és la “norma social” o pensament majoritari, que pot ser de progrés o conservador i que també metaforitzem i incorporem amb facilitat).

I totes aquestes formes se’ns queden molt a dins: una de les millors proves és el conflicte intern que tothom té quan objectivament sabem que quelcom no és cert; però que costa molt d’acceptar si entra en contradicció amb allò que sabem, allò que tenim interioritzat o amb la cultura popular adquirida.

Aquestes noves idees incorporades generalment es veuen suportades i construïdes a partir de parcialitats; de connectar amb aspectes concrets més visibilitzats del nostre sistema; amb experiències personals que construeixen el sistema referencial de cada individu però que no són ni molt menys la “raó” o “veritat absoluta”. I sovint utilitza el què es coneix com a fal·làcies psicologistes o individuals; és a dir fer extrapolacions o inferències errònies; partint d’elements molt concrets, generalment individuals i parcials volent crear sistemes o lleis generals. Un dels exemples més divertits que trobo són els llibrets d’autoajuda d’empresarials, que es basen bàsicament en tenir una metàfora generalment ocurrent sobre una parcialitat, una persona o experiència d’èxit de la gestió i la direcció organitzacional que ben vestida vol servir com a nova llei universal del “management” i convertir-se en punt clau del sistema conceptual.

I tot això, tot i que certs sectors en treguin profit perversament, s’ha de tenir present per saber com estructurem el nostre pensament i comprensió del món; el què és cert és que la nostra ment no és una tabula rasa permanent  i que per tant allò que anem incorporant contribueix a la posterior manera com comprenem i interpretem l’entorn. Anem construint la nostra forma d’entendre el món a partir de la incorporació de tots aquests inputs i de l’experiència personal. Totes aquestes idees (tinguin el format original que tinguin) a l’entrar-nos les transformem en metàfores, que s’aniran incorporant al nostre sistema conceptual.

Font: elab. pròpia: és una aproximació general .

Lakoff (i altres) tot això ja ho va teoritzar fa temps. A mitjans dels 90 ja havia anat acumulant força evidència d’aquest sistema metafòric, el seu funcionament i les seves derivades en el camp lingüístic, cognitiu, psicològic,..). I aquest sistema segueix vigent (tot i que a vegades si  se’l vol reduir a pamflet perd rigor;

I en el camp polític...

Però mentre Lakoff compilava les evidències, les fundacions  neoliberals, conservadores, i centres de recerca que els donaven suport  se li havien avançat: als 80’s s’havien gastat milionades en el camp de la recerca bàsica i aplicada de la psicologia, les ciències cognitives,... i ja havien arribat a conclusions similars.  I estaven portant a terme les conclusions que se’n derivaven, paral·lelament i de forma necessàriament complementària a la contrarevolució neoliberal i conservadora que va implantar Reagan, Thatcher i companyia en l’esfera política i econòmica.

I per tant els va ser més fàcil crear hegemonia i fer majoritaris els seus sistemes conceptuals (terrenys de joc), i per tant fer-hi més senzill entrar les idees/consignes en concret. Ja que van entendre abans quines són les millors formes i vehicles per a introduir les idees, i alhora van entendre la importància del factor temps: qui primer aconsegueix introduir amb èxit una idea/sistema conceptual referida a un camp concret té molt més resultat que aquell que després vol entrar la contrària o refutar-la.

A això se li ha de sumar que la majoria de processos mentals no els realitzem a través de “pensament científic” (no és un comentari despectiu, només descriptiu) i per tant es tendeix a inferir en les dues direccions: de la consigna a l’anècdota i de l’anècdota (generalment vivència o coneixement personal) a la consigna; sense parar-se a estructurar la seqüència de causalitat ni en l’evidència disponible.

Finalment, entrant més en el camp de la batalla política per les idees, percebo que hi ha tres nivells segons la seva profunditat i interiorització i que convé no barrejar i saber en quin s’està en cada moment:

-el camp de les dades empíriques;

-el camp dels valors i actituds; i finalment

-el camp que estructura el marc conceptual.

Alguns dogmes/consignes/sistemes que dificulten el progrés civilitzatori i social

La batalla de les idees és important.  I hi ha idees que arrelen  sense fonament científic a la societat, sigui perquè són les idees de la classe dominant, sigui perquè estan basades en creences no racionals, sigui perquè es cometen fal·làcies (individual o psicologista), extrapolacions o inferències no procedents (assumir que el què passa a l’individu passa a la societat, globalitzar experiències parcials i personals, convertir anècdotes en categories,...). Aquestes s’insereixen fortament en la manera de raonar, de com s’estructura el pensament de moltes persones i per tant es converteixen en repressors/obstaculitzadors de l’avenç sigui en el camp de la llibertat, de la igualtat o de la fraternitat.

De conjunts de metàfores que generen formes de comprensió determinades dels fenòmens  n’hi ha tantes com fenòmens o més; com a exemples,  potser les que més m’impacten pel seu profund engany/falsedat, radicalitat i alhora que han aconseguit que estiguin profundament arrelades són:

-L’oligarquia financera són uns  mercats financers invisibles i racionals (és evident que són un conjunt d’organitzacions i persones que actuen segons els seus interessos).

-La política són decisions-tècniques-d’hiperlideratges (és molt reduccionista ja que invisibilitza el procés decisional i es basa en la foto fixa de l’acord; generalment no són solucions tècniques, si no que respon a interessos i ideologies diferents; i on sovint els “líders” són els qui apareixen a la foto de la decisió però que les decisions s’han pres col·lectivament de forma més formal o informal; i per tant acabem explicant la política com quan la història s’explica a partir de les ventures i desventures dels monarques medievals).

-L’esser humà és dolent per naturalesa (resumint molt, la base genètica explica pobrament el comportament. Aquest s’explica molt més pels factors ambientals, socials i culturals).

-El creixement econòmic per si farà que la riquesa acabi arribant a tothom (si no es regula, està més que comprovat que no decanta cap baix).

-La genètica i els estils de vida són la clau per als reptes de salut de la població (sense desmerèixer-ho; les condicions estructurals i ambientals pesen molt més en la salut).

-La conducta de la gent només es basa en incentius econòmics (oblidant autonomia, reconeixement, caràcter social, utilitat,...).

-Els serveis públics són  ineficients. Allò privat funciona millor (això és fals; mereixeria un desenvolupament llarg per explicar-ho).

-Llibertat i seguretat són incompatibles, una va en detriment de l’altra.

-La culpa és del que “perd” ja que la igualtat d’oportunitats és real.

-El neoliberalisme és l’estat natural de les coses.

Tots aquests exemples tenen dues vessants: en primer lloc són utilitzats com a consignes repetides en formats similars a l’escrit per intentar entrar en consonància amb coneixements parcials que puguem tenir; però en segon lloc acaben formant part del nostre sistema conceptual si aconsegueixen vertebrar un conjunt metàfores parcials existents. És en aquest segon cas que el desmuntatge esdevé més difícil.

En política catalana també és significatiu com ha penetrat (al marge de l’evidència) el conjunt metafòric  “El tripartit és un desgovern” (no és una única metàfora, és la unió de moltíssimes) que ha permès que la idea (mig consigna-mig metàfora) que CiU representa el bon govern s’implantés de forma natural (no estic dient però que això sigui l’explicació principal ni molt menys dels resultats electorals).

De tots els exemples citats anteriorment  hi ha molta evidència en sentit contrari: com a mínim hi ha disputa científico-ideològica i per tant no són idees assèpticament tècniques; però generalment l’evidència més aviat va en sentit contrari a aquest imaginari col·lectiu de forma “abrumadora”. I malgrat això aquests guions -i molts altres-  segueixen sent la “veritat social”.

 

Dificultats i reptes per a l’esquerra

Partint del consens que en l’esfera de les idees hi ha una hegemonia neoliberal, tinc a més la percepció que les esquerres tenen més reserves que no les dretes a transmetre les consignes i metàfores sense evidència suficient prèvia. I això, que acadèmicament i des d’una perspectiva del rigor és bo, genera el problema que la dreta ja ha “ocupat” el terreny de joc. L’aspecte temporal és clau, i per tant és doblement dificultós si es vol convertir un sistema conceptual (sigui més global o d’algun aspecte en concret) en hegemònic si les dretes s’hi han avançat. Anar a remolc i no dur la iniciativa en generar comprensió dels fenòmens és una recepta infalible per al fracàs.

A més, cal considerar que les esquerres han sigut sempre molt bones amb les dades, amb la raó, amb les estadístiques i hi han basat el seu discurs; però han oblidat l’esfera no racional i s’han mostrat incapaces des de fa temps de connectar amb la part emocional/actitudinal i de com raona la majoria de la gent; i quan s’intenta connectar-hi generalment sona a extraterrestre, utòpic, (desconnectat de la realitat, sabut però impracticable, passat i ideològic per molts sectors populars.

L’experiència d’Obama ens aporta alguns punts interessants. La victòria electoral del 2008 (a part del pes clau que tenien les condicions materials existents: polarització social, guerres,...) en la dimensió de les idees es va guanyar perquè va fer quelcom que les esquerres no tenien per costum fer: Obama va aconseguir traslladar i connectar amb la majoria (a part de programàticament) a través d’uns valors i actituds “esperança, canvi, podem,...”

Això va ser quelcom millor al tradicional oblit de l’esfera no racional,  però no ha anat acompanyat –almenys de forma efectiva- també d’esforços suficients per crear les metàfores, les estructures mentals que d’una forma més duradora i permanent impliquen el canvi en l’hegemonia de les idees i la forma de raonar.

No és una crítica fàcil a Obama; és simplement constatar que d’això se’n deriva una dificultat extrema: jugar en terreny contrari en el camp de les idees és molt difícil i d’aquí part de les dificultats de convertir en positives per a la immensa majoria de la  societat estadounidenca les reformes sanitària, fiscal, financera.....

De fet, una observació similar, es pot fer amb el govern d’esquerres de Catalunya: no va reeixir (o no ho va intentar prou, o no va ser capaç,...) en canviar el terreny de joc de les idees. Tot i l’enorme acció i inversió social feta; va seguir treballant en el terreny de joc de les idees i no generant el terreny propi en molts camps: principalment en l’econòmic, el fiscal i la dialèctica públic-privat que havia heretat de l’hegemonia pujolista i que va dominar l’escena i les formes de raonar de la majoria de la societat.

Si no s’aconsegueix canviar el marc conceptual (fet que és una tasca enorme, que no només depèn lògicament de la limitada acció d’un govern),quan canvien les condicions materials (i en aquest cas la crisi es manifesta en tota la seva duresa) es genera un canvi d’actituds; passant a ser dominant l’actitud de la por, una por paralitzant. I aquesta por, si no hi ha un sistema conceptual profund propi dominant de les esquerres, genera un viratge a la dreta més que evident.

S’ha de dir, però, que la dreta ho té més fàcil en estructurar pensament. Sobretot en explicar els perquès i les causalitats dels fenòmens i situacions socials i també per tant les propostes i solucions. En el relat que fan les dretes (no dic en la comprensió del món; que en això crec que són més marxistes i gramscianes que les esquerres), en el discurs públic on explica el món la dreta ho té més fàcil ja que prioritza els fets immediats i espectacularitzats i oblida l’estructura sobre la qual succeeixen aquests fets. En aquest sentit el seu discurs explicatiu del món quadra més, s’adapta més a allò que els humans entenem més; allò més immediat, individual, més perceptible, més personalitzable i concret; i el relat comú de les esquerres segueix costant-nos més, ja que és basat necessàriament en les explicacions abstractes, allò més estructural, de les causes de les causes i de les condicions materials. No dic que sigui genètic; però sí que tenim molt interioritzada com a espècies aquesta visió de la importància de lo immediat; de difuminar i de relativitzar tot el què s’allunya de l’ara i aquí; de maximitzar el present; a costa d’horitzons temporals llunyans (siguin de passat en l’explicació de les causes; sigui de futur en la valoració de les conseqüències).

Al parlar dels mitjans audiovisuals, Ignacio Ramonet parlava de la necessitat que tenien aquests de l’espectacularització; de posseir imatges a mode de metàfores concretes instantànies per explicar allò que volien explicar; i on acabava passant que la disponibilitat d’imatges modulava el què era noticiable. Fins a l’extrem de quedar-nos sense el fil conductor dels esdeveniments ni fenòmens i per tant generant-se una comprensió del món com una successió de fets independents i no encadenats (es disposa de la informació dels fets; però costa entendre’ls i lligar-los). Aquests mitjans “immediatistes” contribueixen a aquesta comprensió del món: concentrant i maximitzant els fets presents i desconnectant-los del fil conductor, de causes, context i conseqüències. Crec que en la comunicació oral i escrita , en el cas de l’estructuració de pensament passa una mica el mateix, necessitem les representacions via metàfores (i d’aquí per exemple l’èxit dels missatges curts, de les consignes de “20 segons” o “dues línies” per construir el sistema o marc conceptual).

A títol d’exemple, aquestes dificultats es poden veure  a l’analitzar el quadre que es fa servir quan estudiem “comunicació del risc”, quan estudiem amenaces a la nostra societat: on podem veure que la percepció del risc de determinats fenòmens es veu augmentada (i per tant més visibilitzada, més present, real i dominant) en situacions que responen millor a les explicacions de la dreta i en canvi atenuades quan les conjuntures del risc responen a contextos més estructurals, socials.

Taula: Característiques del risc i augment/disminució de la percepció de la importància o gravetat

 Font: basat en Covello VT “Risc perception and comunication”. Can.J.Pub.Health 1995

En el quadre hi podem veure la importància que li donem subjectivament a les coses, allò que ens sembla més rellevant independentment del seu valor objectiu..Entenent el risc com a “gravetat x probabilitat” veiem quines causes i fets incorporem com a més significatius; sent subjectivament més importants (n’augmenta la percepció) les explicacions i situacions  relacionades amb l’ara i aquí  i els components fatídics; .menysvalorant les de caràcter estructural És per tant quelcom que lliga més amb el relat més relacionat amb la dreta.

Així mateix quan valorem (i per tant donem importància) a diverses situacions de risc relacionades amb quelcom tant proper com la salut també constatem el mateix fenomen : on la percepció del risc en  el cas de problemes de salut i de mortalitat per exemple sobreestimem els fets i les causes catastròfiques i accidentals –espectaculars- (brots epidèmics, causes noves, fets derivats de catàstrofes climàtiques-sísmiques,...) i infraestimem per exemple les situacions i causes més estructurals i de rutina (càncers, infarts,...).

 

Per tot això el repte de les esquerres en l’esfera de les idees ha de ser competir pel sentit comú popular: actualment és dominant el conservador i el que hauria de ser el de progrés sona utòpic, extraterrestre, no natural i ideològic; mentre que el de dretes sembla natural i quasi intrínsecament humà i desideologitzat. No cal anar molt lluny per veure la comprensió i opinió de la ciutadania en molts aspectes; n’hi ha prou consultar el CEO  o el CIS .

Ajudar a construir uns sistemes conceptuals que facilitin el progrés civilitzatori i social i que siguin més compatibles amb les propostes de les esquerres plurals és quelcom que crec objectivament bo i beneficiós pel conjunt de les esquerres. És una tasca que les diverses sensibilitats i famílies de l’esquerra haurien d’entendre com a positiva per a totes i cada una d’elles i l’única manera que els seus projectes tinguin cert caràcter permanent.

En aquest sentit els “think-tanks”, fundacions polítiques i centres de recerca universitària compromesos amb la majoria social haurien de realitzar les seves funcions amb una mica de coordinació i fil conductor, per tal de trobar un relat comú de les esquerres. Tasques que en el camp de la recerca i de la producció d’idees haurien de pivotar en tres aspectes:

-Compilar (en la majoria de casos és molt coneguda i disponible) i generar l’evidència (en els casos dubtosos) per desmuntar des de la raó els sistemes conceptuals i del sentit comú conservador.

-Crear els propis sistemes conceptuals i construir les metàfores i els vehicles per fer què arrelin; així com en el cas dels valors i actituds.

-Avançar-se contínuament als nous fenòmens i situacions per tal de ser els primers en descriure’ls, estructurar-los i conceptualitzar-los.

Només amb col·laboració i sinèrgies entre els centres de reflexió de les esquerres serà possible deconstruir l’actual situació d’arrelament tant fort del raonament neoliberal,  substituir-lo per un raonament més objectiu i basat en uns principis més justos i avançar-se per a què les noves situacions socials siguin encarades des d’una òptica de progrés.

Materialisme i marxisme en la salut. Una oportunitat per actualitzar les classes socials i les aliances.

“La medicina és una ciència social

i la política no és res més que medicina a gran escala”.

R. Virchow.

Party is over. La festa (de les idees  i també la dels àpats gratis que deia Krugman) s’ha acabat. I després dels empatxos ideològics dels finals de la història, del final de les classes, del post-materialisme (que a vegades sonava a idealisme hegelià), del post-modernisme i del trickle-down per a redistribuir la riquesa (vessament de la riquesa cap a baix per saturació de les copes dels de dalt), sembla que en la cruesa i duresa de la situació actual torna a ser necessari recuperar alguna metodologia analítica/explicativa que ens caracteritzi millor el què passa. Les fórmules ideològiques citades abans han quedat nues i completament insuficients (tot i que segueixen sent hegemòniques socialment).

Com deia el -possiblement- millor cartell reivindicatiu-festiu de la història, el Marx barbut s’havia pres unes vacances i ara torna (o seria necessari que tornés).

  

En el camp de la salut, però, no se n’havia acabat d’anar mai. I les anàlisis per entendre les diverses dimensions de la salut basades en la causalitat de les condicions estructurals i materials i en la segmentació per classes tenen molt més poder explicatiu que qualsevol altra teorització.

Materialisme en la salut

El materialisme (en la seva accepció filosòfica; no en la de “voluntat de consum” que cantava Madonna a “Material Girl”) serveix en el món de la salut per explicar les causes de les causes immediates de la salut (individual i poblacional) i de les desigualtats en salut. Un materialisme ric, no dogmatitzat, ni encarcarat, (que ha de tenir present la importància de l’hegemonia de les idees) que situa en les causes de les causes a l’estructura socioeconòmica i a les condicions materials; però que també té la capacitat de descriure la dialèctica, les interaccions i el “feedback” entre aquestes i els components en les idees, en les conductes i en els valors culturals dominants.

A títol il·lustratiu podem veure-ho en el marc conceptual proposat per Dahlgren i Whitehead on s’explica la salut com el resultat de les interaccions entre les diverses capes de causalitat.

Font: Modificat de Dahlgren y Whitehead per a l’informe de salut de Barcelona, 2007.

Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote equity in health. Copenhagen: World Health Organisation; 1991.

O d’una forma més sofisticada i rica en el marc conceptual proposat per la Comissió de Determinants Socials en Salut de la OMS. Que suposa començar a parlar de desigualtats en salut. Explica com els determinants estructurals (tant de context com els diversos eixos de desigualtat) incideixen sobre els determinants entremitjos i aquests acaben generant les desigualtats en salut entre la població.

Font:Informe final Comisión de determinantes sociales de OMS.2007-2009.

Actualització de classes socials

Ha plogut bastant des de la distinció dicotòmica entre proletaris i burgesos. La societat s’ha tornat molt més complexa (tant si ho mirem objectivament en la seva estructura com subjectivament en les seves opinions )

com per analitzar i descriure la societat com si únicament hi haguessin dues classes amb interessos contraposats i homogènies internament. De fet sembla contraproduent (perquè genera una política d’aliances miop) per a qui vulgui defensar els interessos de les classes subalternes pensar en una clau binària simple. Una de les riqueses del marxisme és precisament no ser un sistema ideològic d’anàlisi tancat ni determinista; és ser dinàmic amb l’evolució de les societats.

Dit això, les classes socials segueixen existint i no han desaparegut (la lluita de classes tampoc; de fet, si algú en tenia algun dubte pot llegir el discurs d’investidura de Mas ). És un debat amagat (també en l’àmbit salubrista no és un debat “asèpticament tècnic”), i que a vegades s’expressa de formes diferents: nivell educatiu, posició socioeconòmica, jerarquia basada en el poder, jerarquia basada en l’ocupació, ... ) però que acaba fent referència a  grups socials amb diferent posició de poder econòmic i que tenen interessos no coincidents i sovint contradictoris.

De fet, és brutal constatar que existeixen les classes socials a través de l’anàlisi de la salut. És indignant veure com segons la classe social hi ha diferències significatives en esperança de vida, en qualitat de vida, en afectació dels factors de risc, en mortalitat. Deia Martin Luther King:  ”Of all the forms of inequality, injustice in health is the most shocking and the most inhumane”. I sabem que aquestes són desigualtats injustes, socialment produïdes, no naturals i per tant evitables (les diferències en salut creades per variacions biològico-genètiques tenen un pes molt modest).

L’evidència de l’existència de gradient (nivells en escala) en salut (considerada en morbi-mortalitat, qualitat de vida, esperança, incidència i prevalença de moltes patologies,...) segons la classe social és abrumadora. A títol d’exemple (de fonts contrastades i que generen consens i en general no acusables d’estar obsessionades amb la categorització en classes socials) podem lincar com exemples algunes compilacions de l’evidència de les desigualtats en salut basades en el eixos de desigualtat –hi trobem classe, i també gènere, edat, status migratori, origen): a nivell de món l’informe de  l’OMS sobre determinants socials en salut , d’Europa (alguns fets provats d’OMS Europa , a l’Estat l’Informe de la Comissió per a la Reducció de les desigualtats en salut  o les dades de l’Observatori de Desigualtats en Salut  o a nivell de Catalunya podem trobar-ne al Pla de Salut de Catalunya (pàgina 206 i ss.) o a l’Informe al respecte de la Fundació J. Bofill .

La categorització pot fer-se seguint diferents criteris i s’obtindran perspectives diferents. Però el gradient roman. Des de l’auto-posicionament subjectiu en una enquesta a la classificació en funció d’ingressos, d’ocupació, de nivell educatiu,...

Un gradient que apareix quan segmentem la societat en diverses classes.

Aquestes desigualtats en salut es mantenen i es fan més clares sovint quan comparem 2 grups únicament: propietaris versus no propietaris o professionals no manuals versus manuals. Però aquesta evidència més de blanc i negre ens desenfoca la fotografia. El fenomen que ens passa quan analitzem la societat en les dues velles classes: es veuen diferències clares; però perdem poder explicatiu i matís en la caracterització de la societat.

En l’estudi de les desigualtats en salut trobem dues grans escoles per a establir la categorització en classes socials. Una més neoweberiana i una més neomarxista. I tot i que en la polèmica acadèmica hi ha controvèrsia sobre quina usar, si ens ho mirem amb una mica de distància acaben il·lustrant bastant el mateix.

Majoritàriament s’usa la que es diu basada en Goldthorpe, de matriu neoweberiana i de referència per exemple per a la Societat Espanyola d’Epidemiologia . Basada sobretot en el poder de decisió, en el control i la qualificació. I on es troba en la immensa majoria de paràmetres de salut un gradient que va d’1 a 5 (no cal dir que de millor salut a pitjor salut).

Tot i que no té un ús tant extès per la seva complexitat metodològica, des d’una perspectiva neomarxista Wright ens proposa una categorització basada en tres eixos (com es pot veure a la taula de sota). En primer lloc una línia divisòria segons es posseeixin o no els mitjans de producció. Però també una segmentació basada en dos eixos més: la posició en la jerarquia (en l’organització) i el nivell d’expertesa/qualificació. Donant un quadre més ric que ens pot servir per entendre millor la pluralitat i complexitat social. On trobem que en diverses mesures i paràmetres de “salut” (i previsiblement en altres aspectes socioeconòmics i culturals) no tenim el gradient basat en la simple ordenació numèrica de les cel·les (1,2,3,4,5....) sinó més aviat en les agrupacions de les diagonals; és a dir que mirant la taula trobem 1 diferenciat; després que 2 i 4 comparteixen trets i nivells; seguits de 3-5-7, 6-8-10, 9-11 i finalment 12.

(Traducció i adaptació gràfica de la tipologia proposada per Wright).

Les dues classificacions tant la basada en Goldthorpe com en Wright tenen un alt poder explicatiu de les diferències en salut. I de l’estructuració en classes de la societat. Però no suficient com per explicar el conjunt de conflictes que apareixen en l’esfera econòmica de la societat ja que ambdós es limiten a la part productiva de l’esfera (sigui pública o privada).

La necessitat d’un nou model

Una societat està travessada per eixos de desigualtat (generalment classe, gènere, edat, origen i status legal/migratori) i per eixos de conflicte (quan es contraposen interessos diferents). Però ni tots els de desigualtat ho són de conflicte ni a la inversa. I trobem eixos de conflicte que tot i plasmar-se en l’interior de la societat responen a relacions no estabilitzades amb l’entorn: sigui la qüestió nacional –respecte a l’entorn jurídico-polític o el repte de la sostenibilitat –respecte l’entorn ambiental-. Potser hauríem de començar a pensar en algun esquema del tipus que en epidemiologia es diu anàlisi multi-nivell  on s’integrin les influències més proximals, territorials, d’entorn, de la posició dins el sector econòmic (productiu públic, productiu privat, financer, informal i criminal) i de la pertinença a un determinat sector/sistema dins l’esfera econòmica.

Si ens referim a l’esfera econòmica, la contradicció capital-treball (en el sentit de burgesos versus treballadors) ens serà necessària per entendre i caracteritzar alguns conflictes; però no suficient. És només una parcialitat del conjunt de batalles pel repartiment del pastís, del poder i del model econòmic que tenen lloc en aquesta esfera. Principalment perquè comença a ser una urgència històrica distingir bé entre el capital productiu/industrial i l’especulatiu/financer. L’oligarquia financera s’està convertint en nova “classe” social dominant en aquests dies de vertigen  que estan commocionant al món.

Al meu entendre dins l’esfera econòmica hi ha un conjunt de sistemes (que podríem entendre també com esferes, classes o sectors econòmics, tot i que generaria confusió terminològica). Uns sistemes que tot i establir a vegades relacions de col·laboració els uns amb els altres es caracteritzen per tenir uns interessos no coincidents, conflictius i contradictoris amb la resta. Per no fer-ho llarg, si mentalment es confronten un a un, s’entendrà.

Una sub-esfera econòmica-financera; una productiva formal (que podem desglossar segons la seva titularitat pública o privada), una informal i el sector criminal.

En cada un d’aquests sectors/sistemes internament sí que hi podem trobar l’estructuració en la forma que proposa Wright, distingint propietat o no dels mitjans de producció, mida, posició organitzativa,  jerarquia i qualificació.  Estructura que també es dóna en les economies informals i criminals.

Si només penséssim en clau de mercat del treball perdríem esferes de la realitat.

Quan es pensa en l’activitat principal de cada un d’aquests sistemes es fàcil entendre que molts dels seus objectius centrals no són compatibles amb els de qualsevol la resta. Està clar que cooperen en certs àmbits però en general no segueixen una estratègia “tots guanyen” vers la resta. En el cas del sector financer és obvi que són insaciables i que donar-los pastanaga només els alimenta; el pal en forma de regulació internacional sembla l’única via per mantenir als Estats tals com els coneixem.

Podem establir aquesta tipologia basada en molts criteris; però personalment n’hi ha dos que crec especialment intuïtius i rellevants: són el seu respecte per la legalitat i la seva utilitat social en crear béns i serveis d’interès general. Evidentment no podem situar cada sector en un punt concretíssim en un eix de coordenades, però crec que el sentit comú pot portar a una representació de zones com la següent:

(font: elab. pròpia)

-El sistema/sector financer: Els bancs, fons d’inversió i les asseguradores quan fan la funció dels dos primers. Amb un desplaçament de l’activitat creditícia tradicional (que creava riquesa) dels bancs  a l’activitat especulativa i amb un escurçament temporal de les inversions: d’aquelles estratègiques que blindaven sectors a aquelles especulatives de curt plaç que desestabilitzen (amb la modalitat extrema perversa de les ventes en curt   –on s’ha de forçar que l’atacat, sigui un estat o un sector perdi valor). És el sistema que alguns amb ànim difuminador li diuen “mercats” (i és que costa entendre perquè se li diuen mercats: no compleixen cap dels requisits que s’expliquen a “Economia I” per definir-los: ni hi ha molts compradors, ni hi ha molts venedors, ni la informació és simètrica, ni transparent, ni les dues parts (en el cas més flagrant d’Estats versus especuladors) s’autosituen en un peu d’igualtat amb la voluntat de maximitzar la seva posició.  Si analitzem la composició interna del sistema veurem que la separació entre propietaris i no propietaris té poc interès ja que paradoxalment van ser els executius més qualificats  no propietaris degut al sistema d’incentius perversos (els “bonus”) basats en l’assumpció d’altes dosis de risc de les operacions bonificades (risc que s’acabava externalitzant) els qui van crear bona part de la situació actual de quasi-col.lapse.

Dins el sector/sistema  productiu podem  trobar la part pública i la part privada.

-El sector productiu públic: Basat en la producció i la titularitat de béns i serveis d’interès general (allò dels mestres, metges i mossos, però també la poqueta participació que encara queda en alguns sectors productius més industrials) i en la redistribució indirecta de la riquesa. Tot i que s’ha de tenir present que l’interès general no és quelcom abstracte i immutable i que depèn de l’hegemonia social, de valors i política del moment i del lloc. Internament sí que té una estructuració com la proposada per Wright; tot i no existir les persones físiques propietàries).

-El sector productiu privat: Aquell que produeix béns i serveis que la societat demanda i que en cobreixen necessitats d’aquesta. (sense entrar en el  debat si són necessitats intrínseques o creades; ja que de “todo hay”). Amb una lògica última legítima d’obtenir beneficis.

-El sector o sistema informal: Aquell que produeix béns i serveis lícits / legítims; però que utilitza mitjans no formals o legals (generalment en l’àmbit de les relacions d’ocupació i treball).

-El sector criminal: Aquella que té com a “core-business” una activitat (o vàries) tipificada penalment i que generalment també utilitza mitjans tipificats com a delictius.

Com en tota classificació hi ha zones grises i activitats que queden en terra de ningú i també s’ha de tenir present allò que és norma social, i que aquesta va canviant; però crec que és útil per veure els sectors que juguen la partida.

Unes aliances variables i àmplies

Cal repensar les aliances en funció del què es vulgui. I no partint de les aliances existents modular els objectius. I per tant les aliances socials (i també les seves mediacions polítiques)  han de poder ser adaptables al tipus de conflicte (intra-esfera, o inter-esferes) ja que els models conceptuals basats únicament en classes socials i/o segments no són explicatius de tots els eixos de conflicte (en l’àmbit econòmic) en la societat (i sense tenir en compte ara mateix els altres eixos de desigualtat i conflicte). Vaja, que no hi ha un sol eix de conflicte en l’esfera econòmica i per tant és reduccionista pensar en una sola política d’aliances entre sectors socials. I més si tenim en compte el paper de decantació de l’hegemonia en qualsevol conflicte que tenen els professionals més qualificats. En aquesta esfera econòmica s’haurien de distingir:

-Conflictes de naturalesa “sindical” (organització del treball, condicions laborals, distribució de la renta, repartiment de les plusvàlues/beneficis; contrareforma laboral,... ): on primarà l’eix assalariats-propietaris i per tant aliances àmplies dins els assalariats. Aquí la distinció en funció de la relació que es tingui amb els mitjans de producció sí que és clau. I una de les dificultats principals és precisament unificar els interessos dels diversos segments de classe; ja que no sempre són a priori coincidents i hi ha pressions per escindir-los.

-Conflictes sobre l’estat del benestar (sanitat, educació, pensions, dependència i transferències redistributives  de renta): Referent a la quantitat, cobertura, qualitat i intensitat del es prestacions i cobertures de l’estat del benestar i del paper redistribuidor de la riquesa de l’Estat. La riquesa de la societat no es distribueix en la població en forma d’una perfecta campana de Gauss. I per tant molt més de la meitat de la població es veu beneficiada objectivament pel paper redistribuidor de l’estat. De fet hi ha la majoria molt majoritària (bastant més del 50%) de la població per sota la mitjana aritmètica i unes minories minoritàries (la cua superior de la gràfica) amb altes rentes que “estiren” la mitjana creant una ficció de mitjana. Si ho mirem sobre l’estructura salarial actual a l’estat  veurem que el salari més freqüent (moda) és inferior al salari de la mediana (igual número d’individus per dalt que per baix) que alhora és inferior al salari mitjà (mitjana aritmètica) (sembla l’exemple ideal per a “Introducció a l’estadística”). Això si només tinguéssim en compte les rentes salarials ja donaria en el sentit econòmic estricte receptors-contribuents nets una ràtio de beneficiats per l’estat del benestar d’ aproximadament 70:30. Sense tenir en compte l’efecte de les externalitats positives que comporten al conjunt de la població els serveis de l’estat del benestar en educació, sanitat,...

Però, a més, seriem miops si ens quedéssim aquí. I per tant l’aliança objectiva encara és més àmplia. Si tenim present el conjunt de la “riquesa” (és a dir hi comptem les rentes del capital; productiu i especulatiu) podem aproximar (no tinc constància d’algun estudi que ho hagi comptat i dibuixat la distribució de la població segons ingressos siguin rentes del treball o del capital-) però bàsicament el que tenim és que la cua de la gràfica s’estira molt i per tant, intuïtivament fàcilment podem deduir que el 80-90% de la població (si l’estructurem segons nivell d’ingressos) es pot veure beneficiada objectivament per les cobertures de l’estat del benestar i la redistribució de riquesa que suposa l’acció de l’estat. Aquesta majoria social basada en ingressos  l’aliança objectiva i natural per defensar l’estat del benestar. Lògicament si conservem i ampliem la progressivitat fiscal i s’amplia a en la seva intensitat i proporcionalitat a la part del capital  (el criteri d’on situar el tall, per tant a través de la política impositiva és profundament polític).

(Font: INE: enquesta estructura salarial 2006. http://www.ine.es/prensa/np525.pdf En format gràfic no està disponible l’enquesta més recent i desconec representacions basades en tots els ingressos).

(Tenint presents les limitacions metodològiques de l’enquesta, poso aquest gràfic per il·lustrar per als no-amants de l’estadística  la no-normalitat de la corba de distribució de la renta: en aquest cas del tram salarial; que vindria a ser com la zona visible de l’espectre electromagnètic; en aquest cas de l’espectre de riquesa); ja que com és ben sabut és la part més controlable; quedant més ocult la part de rendes del capital. No ho col·loco lògicament ni per situar l’enfrontament de les persones que estan en la zona inferior als 21000 cap a les persones que estan situades en el tram salarial 30000-60000 euros. ni tampoc cap el tram 60000-90000. De fet, aquesta és una de les tragèdies del nostre temps: “disparar” contra aquells que es tenen una mica més per sobre perquè són visibles oblidant aquells que queden fora del camp de visió).

L’anàlisi de forces contràries no seria complet lògicament sense entendre el vector ideològic que empenys en sentit de transferir les prestacions i drets a la responsabilitat individual. I el sector de negoci productiu privat de l’àmbit de les prestacions i serveis bàsics que vol quedar-se totalment o parcial un potencial àmbit de negoci tant important com pot ser la sanitat o l’educació o la dependència.

-Conflictes en el “model  i estructura productiva”: Quins àmbits d’activitat es consideren estratègics i de valor afegit; de futur i per millorar la posició en el sistema-món; com s’incentiven o desincentiven determinats sectors productius; el foment de l’i+d, la qualificació professional, els graus de titularitat, supervisió i control de l’àmbit públic sobre els diversos àmbits en funció de la seva criticitat, sostenibilitat, mida, massa crítica, caràcter “too big to fail/to exist”...) i per tant si han de romandre o incorporar-se a l'esfera pública, quins han d'estar regulats, quins deixats a la iniciativa privada, quins controlats, quins supervisats, quins cedits/concedits, quins compartits,.. En aquest espai de conflicte també es situa la proposta que s’ha vingut a denominar el green new deal - però sent rigorosos també incorpora mesures per evitar la financiarització de l’economia que es situen en el conflicte més estructural-.

Les aliances socials passaran aquí pels sectors populars i professionals (amb les resistències d’aquells en sectors a extingir), però en canvi es podrà comptar amb els actors empresarials dels àmbits productius d’interès.

-Conflictes en l’estructura econòmica: El pes i poder de cada una de les esferes: productives pública-privada, financera, criminal i informal; així com les seves relacions de parasitació.  

De fet, crec que és on s’hauria de concentrar el focus. Al meu entendre la contradicció principal (aquí i ara) és entre l’oligarquia financera (els responsables, titulars i directius dels grans bancs i dels grans fons d’inversió) versus economia productiva pública+privada i Estats. En altres moments i/o indrets les contradiccions eren/són entre altres esferes (criminal versus productiu per exemple) o dins l’esfera productiva (entre sectors). Ara ens trobem sota el què hauria de ser un estat d’alarma o excepció per frenar el domini financer que pretén reconfigurar el món i el paper dels estats (disculpeu si el to sona apocalíptic; però mirant l’escenari no se m’acut res més).  En una situació d’aprofitament -de la crisi creada pel propi sector, de les pors terribles de la societat sobre el futur i de les debilitats organitzatives socials-  per imposar l’agenda dels poders financers.

Són per tant necessàries àmplies aliances en l’esfera pública i privada per combatre que l’oligarquia financera es pugui imposar com a nova classe social dominant. Aliances socials i polítiques, incorporant a aquelles dretes que encara conserven voluntat de ser mediadores de la burgesia productiva  i no corretges de transmissió d’aquesta nova oligarquia. On s’han d’incloure als estats i la UE i els pocs òrgans de governança mundial existents (formals o informals; democràtics o no). Si pretenen servir a l’interès de l’economia productiva haurien de veure que els “mercats” financers no juguen a una estratègia negociadora “win-win”; que els seus guanys no es reinverteixen en l’economia productiva de forma significativa; que són insaciables i provocaran la fallida dels estats o sectors que considerin per obtenir-ne el benefici especulatiu; fallides que més tenen a veure amb el mite de la profecia induïda auto-acomplerta que no amb la inevitabilitat; ja que hi ha receptes alternatives per sortir dels pous de dèficit i deute en que alguns països estan o de remuntar sectors productius que es considerin d’interès general). Lògicament això es veu afectat  i seriosament dificultat per l’hegemonia de dretes que hi ha Europa i el seu obstinament ideològic i de defensa i mediació del sector financer.

Tradicionalment els sectors dominants han intentat fomentar la divisió dels sectors populars utilitzant diversos elements on hi podia haver diferències per convertir-los en conflicte: qüestions lingüístiques, d’origen, de qualificació, de posició relativa,... Sense voluntat perversa, potser s’hauria de començar a descompactar el bloc dominant. Des de la menudesa algú hauria de fer veure a la burgesia productiva que l’economia de casino no els afavoreix tampoc: per l’abandonament de la funció de proporcionar crèdit (“lubricant”) per a l’activitat productiva; perquè l’activitat especulativa de curt plaç els pot ensorrar independentment del seu valor d’ús i del seu valor de canvi (ja fa temps que està més que demostrat que els “mercats” no tenen comportaments racionals/estratègics; sinó més aviat d’escorpí en la faula del riu, la granota i l’escorpí; tot i que canviant el final de la faula ja que l’entramat generat “too big to fail” fins ara els porta a ser irresponsables dels seus actes i del risc de pèrdues); i perquè l’obsessió antiinflacionista de la banca no permet polítiques anticícliques que estimulin el creixement econòmic, consum,...

Tot i això,  alguns propagandistes segueixen intentant explicar els “mercats financers” comparant-los amb el comportament domèstic/familiar en situacions d’oferta-demanda i de gestió de l’economia familiar: ignorant les fal·làcies individual i atomista quan inferim mecànicament d’un nivell micro a macro i de forma intencionada ideològicament traient fora de l’equació les qüestions de poder, massa crítica i oligopsoni/oligopoli i l’actuació en forma de càrtel). On apareix el component destructor (que ningú es confongui, no té ni tan sols res a veure amb aquella força invisible de la “destrucció creativa”) com a intrínsec al seu funcionament, basat en destruir sectors i àmbits (i estats) independentment de la seva contribució a la riquesa present i futura.

Seria hora de contribuir a què la burgesia productiva es desenganxi de l’oligarquia financera (amb l’afegit que no es tracta d’una estratègia per debilitar-la sinó que objectivament sembla que l’economia productiva està perjudicada per la financiarització de l’economia). I anar entrellaçant una aliança entre  teixit productiu (empresaris i treballadors amb les seves organitzacions), Estats, i organismes supra-estatals per fer front a aquesta ofensiva sense precedents del capitalisme financer que té implicacions profundes en la concepció futura de l’estat, el benestar i la democràcia.