4 reflexions i 1 proposta (modesta) per al “Procés” a Catalunya

Recapitulant...

Fa unes setmanes vaig escriure un article reflexionant sobre el “procés” polític que es viu a Catalunya. Una situació de conflicte polític (i de vivència social del mateix), d’àmplia insatisfacció amb l’actual articulació i de desplaçament de la societat catalana en l’eix nacional. Situació que  ha canviat substancialment en els últims temps, que és fruit de molts determinants, que requereix ser abordada i on ara mateix el marc de discussió gira al voltant de la independència. Així que hi volia reflexionar críticament i constructiva. Sense que ningú perdi de vista que l’adversari en l’eix nacional és la pulsió centralista. Resumint molt, situava cinc idees per les quals no crec que la proposta independentista –dominant en l’escena- fos desitjable: a) la societat catalana –malgrat alguns canvis- segueix sent extremadament i tossudament complexa, plural i molt majoritàriament dual en les seves identificacions, vincles emocionals, identitats nacionals subjectives i en els seus sentiments de pertinença Catalunya-Espanya (el viratge s’ha produït més en les propostes polítiques a les que es dóna suport que no pas en les identitats subjectives); b)  les sobiranies que tradicionalment s’han reclamat per a si els estats-nació són les que haurien de ser transferides cap a instàncies democràtiques europees; c) la independència  paradoxalment faria “dependre” de l’estat espanyol la re-entrada a la UE (com algú va dir poèticament: “o DUI o UE, però les dues coses no poden ser” ) i la participació de/en institucions clau com l’Eurogrup o el BCE (àmbits on està el més proper a la sobirania real que podem tocar quedaria en massa limbs); d) els costos de transició i les dificultats polítiques s’intueixen immenses –i més en un context de crisi com l’actual - (el debat no és sobre la viabilitat futura, sinó sobre la duríssima travessia del desert)  i e) l’hegemonia  –al meu entendre no modificable en el curt-mig plaç sense que deixi de ser mainstream- del procés és profundament conservadora. I les raons i arguments diferencials de l’independentisme majoritari respecte altres opcions que plantegen una alternativa a l’actual articulació entre Catalunya i Espanya  es basen en el fiscal-sobiranisme, cert supremacisme i una voluntat/instint latent de replegament nacional. Trets que entenc com el fet diferencial de l’independentisme dominant (certament hi ha un independentisme no dominant que planteja unes raons de progrés), ja que les raons genèriques o difuses d’insatisfacció amb la situació actual i la voluntat de superar-la són àmpliament compartides.

Finalment plantejava tres requisits/condicions per a una proposta superadora de la situació actual: Donar resposta a la insatisfacció amb l’actual status, preservar la unitat civil del poble i ser acordada amb l’Estat.

Tot això no pretenia caure en l’anti-independentisme. Plantejar qualsevol sortida a la contra d’aquest component importantíssim de la societat catalana és, directament, absurd. Simplement reflexionar sobre el que sembla que és el paradigma dominant i actualment l’únic projecte polític capaç de presentar una proposta que connecti amb el desig molt majoritari de superació de l’status actual. Però que fins ara no ha sigut –penso- discutit/raonat prou seriosament. Confrontar els arguments de la caverna i de la taverna i dibuixar terres promeses no val.  A part de totes les virtuts politològiques que ha tingut fins ara com a moviment polític i social (vertebració social, intel.ligència, agregació de sectors molt diversos, capacitat de mobilització, guanyar l’hegemonia, capturar per a si tot els altres eixos de conflicte,...) és de justícia reconèixer-li que ha aconseguit fins ara coses molt positives, importants i molt significatives com són que es vegi viable i necessari plantejar un canvi d’status i acumular força al respecte, que el PSOE es plantegi abordar reformes constitucionals en un sentit federal i que components del PP assumeixin i s’obrin a que les coses han de virar en un sentit contrari al centralisme. Són oportunitats a aprofitar. Fet molt notable si tenim present l’hegemonia dominant a l’estat (i la insuficiència de les veus que des del conjunt de l’estat reclamaven un canvi d’articulació estatal) i el conjunt d’incentius perversos a efectuar qualsevol canvi.

  

Però explorant l’argumentari i el projecte de l’independentisme –proposta que seddueix sincerament a una part molt significativa de la societat catalana- segueixo sense trobar resposta a les principals preguntes: Com participar sense interrupcions de la necessària construcció d’una Europa federal (existeix un vídeo que explica les implicacions vers Europa de la independència que està fet per partidaris del “sí”, però és veure’l i anar corrents a buscar la papereta del “no”) ; com preservar la unitat popular i el respecte als diversos sentiments de pertinença en un inevitable tensionament identitari; com negociar la independència si s’argumenta que des de l’Estat és innegociable una via federal. I per tant, sembla que caldrà seguir reflexionant per a què una proposta alternativa pugui ser atractiva, viable i acceptable per a una àmplia majoria.

 En aquesta nova entrada voldria aprofundir sobre alguns aspectes relacionats amb com pensem i vivim el “procés”: les disjuntives que a vegades no queden prou clares; el no menysteniment del component emocional del procés; les dificultats de pensar la complexitat;  les conseqüències del tensionament intern de la societat i finalment, desglossar una proposta modesta concreta a mode de full de ruta.

Disjuntives: Tot no pot ser.

Sempre s’han de fer eleccions. Hi ha disjuntives i aquestes van bifurcant les tries. No pot ser tot. I encara menys alhora. Comencem doncs per la disjuntiva que hauriem de situar en primer lloc si parlem de sobiranies: Volem que l’àmbit de la sobirania política/econòmica/fiscal correspongui a l’àrea monetària i al tamany del mercat que es pretén regular? (si la resposta és negativa convé recordar que aquest és l’escenari actual: desajustos que causen incapacitat de regulació i especificitat de la crisi a Europa). Si la resposta és que sí aleshores es presenta la dicotomia: o unió política europea o replegament nacional-estatal (en el cas que es trïi pel replegament, aquest en les actuals circumstàncies no distarà molt d’una autarquia vulnerable; aplicable a una hipotètica Catalunya independent, i a qualsevol país de la perifèria europea). Si l’aposta és per una unió política europea amb la corresponent transferència de sobiranies (fiscal inclosa), resulta impensable quedar-se fora de la UE per un temps indeterminat i en una posició encara més subalterna (menys capacitat de decisió) en política monetària. Desconec que farà l’independentisme quan ho constati, però només albiro 3 opcions: que es torni euroescèptic (i propugni retorn competencial als estats-nació), que mantingui fictíciament que es pot seguir amb l’actual distribució competencial afegint-hi simplement un nou estat (raonament tipus “Europa és secundari + si volem, hi entrem”), o que rectifiqui algun aspecte de la seva  proposta/projecte/calendari/estratègia.

Una altra de les disjuntives a tenir en consideració és si aquest procés es vol fer unilateralment des de Catalunya o si s’han de tenir present tots els actors rellevants. Hi ha moltes raons per qüestionar la unilateralitat però segurament la més poderosa per als amants de les raons instrumentals és que aboca a un lose-lose, un llarg conflicte i la sortida de la UE. Si ens situem en l’escenari que l’actual situació de conflicte haurà de ser negociada, llavors afloren els límits i la necessitat de tenir present les condicions materials en què s’opera i  què opinen tots els actors rellevants (tant l’Estat com altres actors internacionals i tot i que costi assumir-ho, els poders fàctics: fer les coses a la contra de tots aquests actors alhora és potser èpic però implica desconèixer les correlacions de força).

També cal aclarir si  el què es vol en el curt plaç és la independència o bé frenar la recentralització que ve, impulsar la pluriculturalitat, plurinacionalitat i el plurilingüisme de l’Estat, delimitar satisfactòriament els marcs competencials i acordar un sistema de finançament que respecti l’ordinalitat i l’anivellament. Tot no pot ser. Si l’aposta i la solució per a tot és la independència és lògic articular un bloc social i polític rupturista. Però si el que es vol és resoldre els principals nusos polítics del conflicte Catalunya-Espanya, no sembla massa assenyat haver trencat el bloc polític i social catalanista (i més que es trencarà tant el bloc com els seus components si s’hi aprofundeix) per tal d’abordar-los amb una mínima garantia de solució eficaç.

Les emocions formen part de les “raons”.

Que les emocions, els sentiments, els esgotaments i les percepcions de greuge juguen un paper important en l’impuls d’aquest procés és un fet, no és cap crítica. Qualsevol procés/projecte polític té en aquesta dimensió un component necessari. A la discussió política-jurídico-administrativa competencial, de respecte de l’autogovern,... s’hi ha de sumar el component emocional, si no, la fotografia és incompleta. Les raons sentimentals/emocionals s’han retroalimentat amb suposades raons instrumentals, convertint les emocionals en impuls i sostenidor. Si no s’aborden de forma diferenciada i específica, però,  la resolució del problema polític pot ser desastrosa. I per això mateix, per la força que tenen les emocions i sentiments a l’hora de mobilitzar s’hauria de ser extremadament curós en quines s’exciten. Si es basteix un projecte que es basa en el greuge i en el relat que l’altre és pervers, es genera una pulsió identitària excloent.

És també en aquesta dimensió emocional que cal tenir present la previsible frustració de totes aquelles persones que s’han il.lusionat en la promesa d’una independència fàcilment assolible, sense costos i solucionadora de tots els mals. Amb l’afegit que les emocions empenyen cap a la rapidesa i immediatesa. Tots aquells que han alimentat el discurs de la facilitat i meravellositat haurien d’intentar corregir el relat malgrat la frenada sigui cada cop més difícil. Evidentment però, quan la realitat aflori, tothom haurà de contribuir a canalitzar la frustració de la millor manera possible.

En la vessant emocional, o almenys la no racional , un factor addicional a tenir em compte és la temptació subjacent a un replegament nacional/estatal (sigui el que sigui). Un impuls –comprensible- a pensar que des d’aquell territori que un pot sentir com a propi i més conegut és més fàcil domar i regular les forces neoliberals. Que refugiant-nos en la proximitat es pot canviar millor allò que ens angoixa com és la regressió social i democràtica. Una creença (irracional) a que la crisi a tots nivells és més manejable des de la proximitat. La voluntat de refugi en la seguretat de l’entorn generada pel “nacional-proteccionisme” més la percepció que les decisions regressives es prenen únicament en nivells superiors o allunyats és dificultosament rebatible únicament des de la racionalitat. Crec que és un cas d’aquells que les emocions/creences romanen, i les dades rellisquen.

I cal tenir present la dimensió emocional i el xoc que produiria a una part molt significativa de la societat catalana que es sent vinculada a Espanya. Si es destapa la caixa identitària i es trenquen els equilibris construïts (que han canviat sí, però no de forma tant significativa com alguns es pensen) és fàcil que es toquin sensibilitats i formes de viure el fet nacional molt íntimes i diverses. Les emocions són molt poderoses i tenen una gran capacitat de mobilització i il.lusió. Fariem bé de tractar-les amb la cura que es mereixen.

Del pensament màgic i determinista al pensament de la complexitat

Encara és un error molt estès pensar la Història com un avenç imparable a nivells cada cop més elevats d’igualtat, llibertat i benestar. La Gran Regressió que vivim des de fa dècades n’és un exemple. Josep Fontana ha escrit llargament al respecte. També era presonera d’aquesta forma de raonar bona part de l’esquerra transformadora: estava interioritzat el determinisme segons el qual el capitalisme inexorablement es veuria sepultat per les seves contradiccions i superat pels processos emancipadors.

Res avança línealment per un suposat mandat històric. Tampoc un procés independentista. Ni el conflicte augmenta sempre fins a límits insostenibles. Ni en societats complexes de forma indefectible s’acumulen més partidaris d’una opció concreta. Els canvis polítics depenen (a part de les condicions materials) de la quantitat de persones que el recolzen, però també de la intensitat amb la que ho fan i de quin lloc en les seves prioritats/preocupacions figura. No cal recórrer a les teories de la liquiditat, però tot és més dinàmic i canviant del què sembla (i això val per totes les parts). De fet, si en algun moment s’entra a discutir seriosament i de forma informada pros i contres d’una opció rupturista com és la secessió, és imaginable pensar que els vinculats sentimentalment/emocionalment en la posició del “sí” s’hi mantinguin, però que moltes d’aquelles persones que han “comprat” l’argumentari instrumental a falta d’alternatives, s’ho repensessin pels costos i incerteses. Així mateix pot passar amb el grup dels “expectants”, si les institucions de l’Estat accedeixen a una proposta de nova articulació que doni resposta a la centralitat d’inquietuds i aspiracions.

Un dels errors del pensament simple i/o màgic és pensar-ho tot des de la unilateralitat. És creure’s que desitjant una cosa ja es té. Allò tant vell de “voler és poder”.Com si els altres actors (interns i externs) no hi tinguessin res a dir i com si les condicions materials i les correlacions de força no influïssin. Tant costa entendre que primer hi hauria un xoc intern a Catalunya; després un xoc amb l’Estat i finalment un xoc amb Europa? No són massa xocs per a sortir sense esgarrapades significatives i per pensar que cada xoc augmenta la complexitat de l’escenari?

L’altre error és pensar linealment. El pensament lineal acostuma a operar bé amb esquemes: 1 causa - 1 problema – 1 solució (o, disculpeu l’analogia salubrista,: 1 factor de risc – 1 malaltia – 1 tractament). A aquesta limitació s’hi afegeix que a més es confon la part sentida/viscuda/coneguda pel tot: projectar la homogeneïtat de part al conjunt. Però la realitat no va així. La dificultat és aplicar el pensament de la complexitat: Situacions complexes, conflictes polièdrics,  país plural, multitud de determinants, Causalitat multi-nivell, diversitat d’agents implicats, derivades imprevisibles, acceptabilitat de les respostes i equilibris inestables. Massa variables per a no considerar.

Tensionament intern: les societats perden elasticitat.

Un procés de ruptura d’un Estat compost, i més tenint present les raons motivacionals de l’argumentari independentista dominant, requereix un tensionament identitari, una necessitat de situar trinxeres “nosaltres/ells” tant en lo intern de la societat catalana com en el Catalunya-Espanya. Exemples se’n poden trobar en la vida i converses quotidianes de cadascú, en el discurs dominant i és lògic que acabin generant monstres. No es tracta de contraposar declaracions/exhibicions extremes de nacionalisme català versus espanyol tipus "i tu més" (que afortunadament ni en un cas ni en altra il.lustren al conjunt dels territoris invocats) per assenyalar la intolerància/inacceptabilitat de l'altra part. Simplement són un símptoma de quan els processos estan hegemonitzats per la dreta i un senyal d'una escalada de tensió. La necessitat de tensionar el debat identitari es converteix en quelcom imprescindible en un procés de ruptura (tot i que pugui ser no volgut) perquè si no es tensiona és molt possible que aflorin  propostes de síntesi que en trenquin la dialèctica.

En la vessant interna cal llavors col.locar en l’altra banda de la trinxera a aquells qui tradicionalment han format part del bloc polític i social del catalanisme però que no desitgen el nou objectiu polític. És un fet que repugna a molta gent, però a l’haver de tensionar políticament i identitàriament costa molt imaginar que no es recorri a destriar i voler clarificar els grisos interns i els plantejaments de síntesi. El salt d’aquí a titllar d’enemic o qualsevol altra etiqueta és facilíssim .

En societats complexes com és la catalana i quan es persegueix la separació d’un territori que en principi no s’hi mostra favorable (Espanya) es requereix per part dels impulsors del procés en la construcció metafòrica/imaginària de l’adversari extern un fenomen que és letal per a la convivència/”conllevància”: s’intercanvien els conceptes de persona i del país advers: Es deshumanitzen els ciutadans de l’altre territori, desposseint-los de pluralitat i complexitat interna per tal d’assemblar-los al suposat negatiu de l’ideal d’un mateix, i alhora s’antropomorfogeneitza el territori/país  adversari dotant-lo d’una caracterització humana amb els trets a rebutjar (lladre, espoliador, malvat, agressor, paràsit, mandrós,...).

Tot és reversible, però les societats no són perfectament elàstiques i tornen instantàniament al seu punt d’origen en quant a convivència quan se les sotmet a determinada pressió. Les conseqüències per a la unitat civil, el respecte a les identitats i vivència del fet nacional i el respecte recíproc internament a Catalunya i entre els diferents pobles i societats de l’estat, requerirà esforços per a cicatritzar-se.

Una proposta modesta

L’escenari és molt complicat. I més si no es surt de la lògica del xoc de trens o del cul-de-sac. No hi ha receptes màgiques ni cap proposta és òptima ni satisfarà les aspiracions de tothom. L’encaix federal (autogovern més govern compartit) en un Estat plurinacional és una solució de part de la societat catalana, però té una virtut que no tenen les altres tenint present la complexitat, i és que pot ser una bona síntesi i complir amb els tres requeriments que plantejava a l’anterior article. Però el federalisme hauria de fer una proposta proactiva ja que no sembla que sigui massa desitjable arribar a una solució relativament federal fruit de ser la síntesis negociada dels dos antagonismes que ara mateix plantegen ambdós governs. De federalismes, n’hi ha de tots colors i formes. Ara mateix és evident que no és una proposta seductora i motivadora, però parteix de l’avantatge que –crec- almenys pot ser acceptable per un 70-80% de la societat catalana. I donar resposta al triple repte d’encaixos –Catalunya-Espanya-Europa- cada nivell amb les seves complexitats i pluralitats internes. També és clar, que ara per ara està plantejada com una alternativa amb un cert aire de “resignació loser” i que cal dotar-la d’atractiu,  ambició i visualització que és una alternativa que pot resoldre millor els reptes i valors que afloren en societats complexes. Si us plau, que algú la doti d’èpica i estètica.

Partim que bona part de les raons instrumentals o de “benefici” que s‘addueixen per a justificar la independència serien molt més fàcils d’abordar i solucionar ( i alhora més justes i solidàries) en un encaix federal que respectés les plurinacionalitats, culturalitats i lingüismes de l’estat. El dèficit fiscal excessiu (sistema de finançament Catalunya-Espanya) -que és la raó principal segons el CEO per desitjar la independència- i que permet a alguns dibuixar una terra promesa (amb unes falàcies econòmiques escandaloses) seria corregible conceptualment amb un sistema de finançament que respecti els principis d’ordinalitat i anivellament entre parts i seria neutralitzable econòmicament amb un combat decidit del frau fiscal. Per una altra banda, per abordar les qüestions d’identitat i emocionals, no sembla pas que una solució trencadora sigui positiva, ja que és desitjable ser curós, fi  i respectuós amb el màxim de vivències que operen a Catalunya. Segueix sent, per tant,  necessària una solució satisfactòria per a la immensa majoria de la societat.

Un referèndum/consulta de sí/no a la independència pot semblar una bona proposta desllorigadora i democràticament impecable. Certament. Però les propostes de consulta “d’expressar un desig” o del “tot o res a priori” tenen alguns problemes/limitacions. En primer lloc perquè sembla evident que no aconseguiria una majoria “consensual” del 70-80%. Simplificant, ens hem de fer la pregunta honesta de si internament volem una situació de 55-45 (en el sentit que sigui) amb una meitat entusiasmada i l’altra “derrotada” o buscar una proposta/alternativa que no sigui tant entusiasmant per una part però que sigui acceptable per un 70-80% de la societat. Aquí està la importància de la pregunta/objectiu. En segon lloc cal contemplar el què podríem dir-ne les conseqüències imprevistes. Què passa si després d’un debat (suposadament informat)  surt el “sí” i es comencen a percebre les dificultats immenses per a dur-ho a terme i va quedant en el mig-llarg plaç? (això només és evitable si s’acorda amb l’Estat i es dissenya i planifica un procés tranquil i contemplant totes les derivades; doble condició que ara sembla inexistent). I si surt el “no”? Elimina el desig majoritari de blindatge de l’autogovern i d’un nou encaix satisfactori? No deixa políticament més obert el reflux i s’obre la via a la recentralització i als retrocessos que empenyen,  i es dificulta el defensar l’autogovern i encarar els reptes pendents?.

Crec per tant que es poden explorar altres vies “dins del dret a decidir” per buscar una millor solució que també sigui participada per la ciutadania. Prèviament, però, cal calmar les presses i dissenyar horitzons temporals que portin a on vulgui el gruix de la societat però que ho facin sense brusquedats traumàtiques. Si la  voluntat popular és sòlida i no conjuntural, un procés tranquil hauria de beneficiar a tothom. Una possible solució passa per la necessitat de buscar un acord (de mínims) polític intern a Catalunya ampli basat en alguns pilars/punts sense que cap part renuncïi a plantejaments estratègics propis: a) Acceptació íntegre de l’Estatut d’Autonomia aprovat previ a la laminació del Tribunal Constitucional; b) Blindatge de les dimensions cultural, educativa i lingüística; c) Negociació d’un nou sistema de finançament (2014) amb l’Estat que respecti els principis d’ordinalitat i anivellament; d) Reconeixement del dret i la forma d’exercici del dret a l’autodeterminació; e) Buscar un nou “status” i promoció dels canvis constitucionals necessaris per tal de fer-ho efectiu i reconeixement constitucional de la pluriculturalitat, plurinacionalitat i plurilingüisme.

Aquests punts poden ser un mínim comú denominador intern a Catalunya d’objectius a assolir molt majoritaris que haurien de ser acordats/concretats a través de la Comissió i el Pacte pel Dret a Decidir. Caldria llavors consultar/preguntar (és una consulta que pot ser més acceptable tant internament a Catalunya com per les institucions generals de l’Estat) a la ciutadania sobre si es vol engegar un procés de negociació i concreció sobre aquest pack amb l’Estat (entre parlaments i entre governs). És previsible que això generi un consens molt ampli. Si la resposta és afirmativa  es pot iniciar un procés de conflicte-negociació amb l’Estat i que aquest arribi a un resultat o proposta d’encaix (o no). Llavors caldrà refrendar el nou marc proposat. Sintetitzant: pacte a intern a Catalunya sobre els aspectes a decidir, referèndum/consulta previ, conflicte-negociació amb l’Estat i referèndum conclusiu. I sí, això hauria d’impulsar un procés de canvi constitucional on s’hi pugui reflectir la concreció del dret a l’autodeterminació per a la independència. Per a tot això, un horitzó d’immediatesa no sembla viable. No hi ha cap garantia d’”èxit”, però en un horitzó temporal més laxe, sembla almenys una mica més viable.

Paral.lelament, entre Estat i Generalitat, i per la importància que dèiem de les emocions, s’hauria de produir el què podriem denominar de forma obtusa i un xic ripiosa un “pacte/acord pel respecte a les identitats i sentiments nacionals”. Està clar que aquest és el pitjor títol possible. I no tinc clar si hauria de ser de forma privada o pública. Pot sonar a acudit naïf, però que les institucions i agents i organitzacions polítiques i socials que els fan de paraigües i suport es comprometin a no usar en el conflicte polític l’insult a la identitat, a eliminar supremacismes i odis del discurs, relats de guanyar-perdre i vencedors-derrotats i respectar la vivència individual dels fets nacionals pot contribuir poderosament a desactivar una part de la part del conflicte no político-administrativa o de poder. És evident que no es tracta de limitar la llibertat d’expressió d’individus, però sí que és un fet que si els actors rellevants no acompanyen/aplaudeixen/incentiven aquesta part de la tensió entre persones de territoris diversos, part de la “norma social” que els premia/tolera s’eliminaria i es veurien abocats a una forta desincentivació i deslegitimació. És possible que ja n’haguem experimentat almenys un aminorament, d’algunes parts, tant des de la Brunete mediàtica com dels sectors essencialistes de l’independentisme català.

Venen temps difícils. La complexitat requereix solucions complexes. Però la ignorància de la complexitat no eximeix de la seva realitat. Tampoc sembla que esperar al post-xoc permetrà construir una alternativa en millors condicions i una societat millor. Una llàstima, però és així.

L'única resposta, canviar la Pregunta (sobre el "procés" a Catalunya)

Reflexió sobre el procés que està succeïnt a Catalunya:

-Publicada en català a Societat.cat :
 http://www.societat.cat/2013/06/27/l%E2%80%99unica-resposta-canviar-la-pregunta/

-Publicada en castellà a  Debatecallejero.com : (2 parts)
http://www.debatecallejero.com/la-unica-respuesta-cambiar-la-pregunta-12/
http://www.debatecallejero.com/la-unica-respuesta-cambiar-la-pregunta-22/

Les meves raons per a un “No” (en cas que la pregunta no canviï)

Vagi per avançat que no sento (des de les vessants emotiva, emocional o sentimental) la necessitat de separar-me políticament d’Espanya. I tampoc m’interpel·len les crides a un suposat determinisme o “mandat de la Història”. Dit això, per tal de situar els termes per a un diàleg, intentaré plasmar les meves raons per al “no”, en cas que se’m preguntés si voldria que Catalunya fos un estat independent. Pregunta que m’agradaria respondre (tot i que jo faria una altra pregunta) tranquil.lament, després d’un procés de debat lliure i informat, i no subjecte a presses degudes a un calendari auto-imposat. Desconec, però, si s’acabarà preguntant, quan, en quin format, enfoc, validesa, i quina seria la pregunta.

Des d’una posició d’esquerres, catalanista i autodeterminista, crec que la millor articulació possible, tenint present la complexitat social, de forces i vectors que operen, seria un estat federal (autogovern + govern compartit), plurinacional, pluricultural i plurilingüístic; articulació per a la qual falta encara un llarg camí, evidentment. Tenint present que tot és dinàmic i que alguns components han anat canviant: tendència recentralitzadora, canvis i desplaçaments en la societat catalana respecte al fet nacional, i la dimensió europea.

Al meu entendre hi ha massa raons tant de procés, de resultat i de conjuntura que no fan aquesta separació ni probable ni desitjable.

Hi ha una qüestió de procés que no deixa de sorprendre’m. Sembla evident que declarar unilateralment la independència , per a qui hagi pensat una mica en les correlacions de força és una opció descartable. Com més s’hi pensa més absurd o perillós és: un estat té moltíssims instruments per fer-ho insostenible i existeix l’oposició de tots els poders i actors forts i rellevants tant d’àmbit català, espanyol, europeu, internacional i mundial. Per tornar a un marc de realitat, sembla doncs que qualsevol procés haurà de ser amb un cert grau d’acord i negociació; qüestió exigible a tots els actors, lògicament.

Una sola raó, però, hauria de ser suficient per reconduir el debat del pensament màgic al pensament polític: Europa. Si un mira què diuen els Tractats de la Unió Europea (UE) i fa una observació ràpida a les correlacions de forces i posicions dels diferents actors, queda força clar que una Catalunya independent, abans de poder iniciar qualsevol procés lent de re-entrada a la UE, en quedaria fora, i hauria d’abandonar l’Euro o, en el millor dels casos, seguir-lo usant d’una forma més subalterna i vulnerable, sense accés a intervenir en la definició de la política del BCE ni poder ser receptora dels seus mecanismes d’intervenció, liquidesa i finançament.

Quedar fora del marc i del paraigües de la UE és un retrocés polític i democràtic majúscul i quedar fora de la Unió Econòmica i Monetària (UEM) aboca a una fictícia sobirania econòmica. Fora d’aquests dos marcs, fa molt fred i no es té la massa crítica suficient (pre-condició necessària) per poder exercir un contrapoder realista al neoliberalisme i a l’oligarquia del capitalisme financer transnacional. Si hagués de fer una sola observació a l’independentisme d’esquerres seria aquesta, seguir pensant la sobirania en clau estats-nació previs a la realitat de la UE i la UEM i la necessitat de resistències i alternatives d’escala. S’ha parlat molt del trilema polític de l’economia global, formulat per Rodrik: Integració econòmica, Estats-Nació i/o Democràcia Política. Les diverses combinacions de dos dels tres elements són possibles, però els tres alhora no. En el cas de la Unió Europea això voldria dir triar entre: aprofundir en la UE, defensar els estats-nació (el que sigui) i/o mantenir la democràcia als estats. L’opció independentista al meu entendre implica renunciar, com a mínim durant bastant temps, tenint present que és un període de reconfiguració clau i definitori, a la major integració de/en la UE (no és menor recordar que un dels factors agravants de la crisi a Europa és el desajust entre les àrees fiscals –estats- i la monetària –eurozona-).

Les competències o components de sobirania que tradicionalment s’han reservat/reclamat els estats-nació, són precisament les que s’haurien de transferir –a instàncies democràtiques- cap a espais europeus. Entenc que és l’única manera de poder tant contribuir a sortir de la crisi com de plantejar una alternativa al neoliberalisme i disputar la direcció del procés a l’oligarquia financera. D’una forma ineludible sembla necessari l’existència d’un govern europeu amb un pressupost efectiu comú, una política econòmica, exterior i de defensa comuna, un sistema bancari i una banca central amb els poders de tots els bancs centrals dels països sobirans. És a dir, avançar cap a una unió política, fiscal (i de transferències) i econòmica. No sembla aconsellable transferir aquestes sobiranies cap a àmbits territorials més petits.

Els marcs de sobirania han de ser entesos com a espais on sigui possible exercir un contra-poder a les forces que pretenen laminar la democràcia en les seves dimensions política, econòmica, social o cultural. I per tant han de tenir al meu entendre un àmbit o mida en consonància com a mínim al del poder que es pretengui limitar. És per això que pensar en sobirania, o àmbit de decisió efectiu, s’ha de fer en funció de l’objectiu. I per tant, caldrà compartir sobiranies.

S’està conduint aquest procés de tal manera que genera dos aspectes preocupants per a la voluntat de ser “un sol poble” i per a la cohesió social. En primer lloc comença a apreciar-se signes de fractura social i tensionament intern. Separacions segons l’etiqueta si/no i una lògica de trinxera que trenquen el bloc social i polític del què representava el catalanisme. I en segon lloc, una previsible enorme frustració en amplis sectors significatius de la societat ja que no sembla que en el curt-mig plaç aquest procés hagi de desencadenar en la creació d’un estat independent. És preocupant pensar quina pot ser la reacció quan cristalitzi la impossibilitat d’allò desitjat de tots els sectors que s’han il.lusionat en aquest procés. És pensable que es produiran fenòmens de replegament identitari, cerca de l’adversari interior i allunyament de les formes d’intervenció col.lectiva populars. Aquestes no semblen les millors receptes per a poder construir un projecte socialment avançat per al conjunt de Catalunya.

El fet nacional pot ser abordat des de posicions conservadores, lligades a una visió romàntica i ahistòrica de la Història (per exemple) o des de posicions de progrés, de voluntat de ser. També passa en la voluntat d’esdevenir estat. La meva percepció (tot i que em falten dades per afinar l’anàlisi) és que els vectors dominants i l’hegemonia en l’actual composició del moviment independentista és profundament conservadora (en les raons, plantejament i arguments del moviment; no necessàriament en l’auto-ubicació ideològica de les forces i persones que el composen). I sembla que en aquest flux o onada del moviment això serà difícilment modificable. Quan n’analitzo l’argumentari afloren tres components principals: fiscal-sobiranisme (al meu entendre insolidari quan deixa de respectar algun dels dos components: ordinalitat i anivellament), percepció de superioritat (combinat amb cert essencialisme) i reactivitat vers les agressions de l’estat. La principal raó esgrimida per desitjar la independència segons el Centre d’Estudis d’Opinió és el “finançament”. Existeix, també, un fil argumental molt seductor en un moment socialment tant dramàtic que és la consigna que amb la independència es podria sortir millor de la crisis. Però això és confondre balances fiscals injustes amb el conjunt de l’activitat econòmica i és no entendre res de les causes de la crisi econòmica i financera i de la seva especificitat a Catalunya, Espanya i Europa.

Sense oblidar els costos de ser forçats a abandonar l’euro o la UEM.  Fer-ho forçadament encara és pitjor que fer-ho voluntàriament, opció ja de per sí, catastròfica. En l’aspecte econòmic hi ha dos aspectes negatius addicionals no menors, tant de procés, com de resultat. Són els inevitables costos de transició i els de frontera (relatius  a mercat interior i als fluxos comercials). Aquests costos no tinc idea com interaccionen amb una situació de recessió/depressió, si ho fan de manera sumativa o multiplicativa; sigui com sigui, però, sembla clar que farien disminuir encara més la demanda agregada.

Alguns escocesos partidaris del “sí” estan discutint com fer compatible amb la seva proposta el sentiment de “britishness” d’una bona part de la seva societat, el qual no té res a veure amb proximitat a “westminster/whitehall”. Crec que molta part dels partidaris i promotors del “sí” de per aquí ignoren aquest fet ja que han interioritzat el marc conceptual (el paradigma del qual seria la pluja fina que fa l’apm) que vincula/equipara Espanya a “moncloa” o la caverna i per tant el sentiment d’identitat o fraternitat compartit amb Espanya a simpatia pels components de la Reacció. Una separació política de dos territoris amb percentatges tant alts de sentiments, vincles i identitats compartides (tot i els canvis que s’han produït) seria traumàtic.

L’esquerra catalana sempre ha fet compatible drets socials i nacionals. Defensar i lluitar per més autogovern i respecte al fet nacional alhora que s’intentava protegir i augmentar els drets de ciutadania i la justícia econòmica. Però els esforços i les energies no són infinites. Una aposta independentista no acordada implica sostenir un conflicte total i totalitzant. En un context de crisi, desmantellament de l’estat del benestar i contrareformes estructurals, un enfrontament absolut amb l’Estat aniria en detriment dels esforços, resistències i aliances necessàries per preservar els fonaments d’un estat social, democràtic i de dret. Entenc que és compatible mantenir un grau de conflicte relatiu amb l’Estat i la “guerra de posicions” contra el tsunami neoliberal. Però no si l’escenari és de conflicte absolut.

Existeixen en l’actualitat múltiples conflictes o dissensos amb l'Estat o algun dels seus poders (legislatiu, executiu, judicial). Conflictes competencials, interferències en l’autogovern i l’estatut, intents recentralitzadors, un sistema de finançament que no respecta els principis d’ordinalitat i anivellament, incapacitat de participar en àmbits de definició i decisió compartida, manca de reconeixement i respecte de la plurinacionalitat, pluriculturalitat i plurilingüisme... Qüestions conflictives que no tenen fàcil resolució i que depenen de correlacions de força, però que la recepta independentista per abordar-los, no sembla que sigui la millor o única manera d'abordar-los. De fet, malgrat les dificultats i incerteses, sembla infinitament més fàcil abordar-los exercint el conflicte dins l’estat que optar per un xoc de trens o un intent unilateral de fuga sent una vagoneta.

Dit tot això, és evident que cal cercar un nou marc de relació entre Catalunya i la resta d’Espanya. Entenc que es necessita reformular l’objectiu (i la hipotètica pregunta). Abans, però, que Catalunya es “cogui” internament com a poble i la frustració esdevingui reaccionària. Caldrà reformular les aliances i tornar a un bloc catalanista exigent que permeti frenar l’ofensiva recentralitzadora, defensar l’autogovern, i reformar la constitució per tal que Espanya esdevingui un estat europeu federal plurinacional, pluricultural i plurilingüístic on el dret a l’autodeterminació de les nacions/pobles hi estigui garantit. I una Catalunya que hi pugui encaixar federalment. A això, sí que votaria “sí”.

Desigualdades socioeconómicas en la salud: ideas sobre ciudades y sindicalismo

Artículo publicado en Cuadernos de Políticas de Salud 13:

http://www.1mayo.ccoo.es/nova/NNws_ShwNewDup?codigo=4158&cod_primaria=1171&cod_secundaria=1171#.UPqQpScQeSo

Desigualdades: también en salud, también a nivel urbano

Artículo en Agenda Pública:

http://www.eldiario.es/agendapublica/Desigualdades-salud-nivel-urbano_6_76002417.html

La batalla de les idees: El cas del copagament

 

Aquest text està basat en l’article publicat al llibre de DEMPEUS sobre el copagament. L’article va ser lliurat a l’octubre així que hi afegeixo al final una actualització sobre l’estat de la qüestió i les noves formes de copagament que proposen els seus defensors.

Copagament, privatització i equitat:

Evidències en la literatura científica

(…) Comprendí que el trabajo del poeta no estaba en la poesía;

 estaba en la invención de razones para que la poesía fuera admirable;

 naturalmente, ese ulterior trabajo modificaba la obra para él,

pero no para otros. (…)

El Aleph. Jorge Luis Borges.

Quan els metges, gestors sanitaris o altres professionals sanitaris, i ciutadans es queixen, generalment, tenen una base fonamentada per a fer-ho, i convé escoltar: Pressió assistencial, insuficients temps de visita, sobreutilització en alguns casos dels serveis, consum en farmàcia sovint no justificat,... Tot i que en general hi ha consens en afirmar que la qualitat i eficiència del sistema sanitari aquí és bona, hi ha aspectes que cal millorar, i aquests junt amb les llistes d’espera i la manca de confort són alguns dels principals problemes en el sistema públic.

El què ja no sembla tant raonable és que la resposta a tot plegat sigui el copagament. Encara que es digui que és una solució parcial. Ens trobem davant un salt (o pirueta) lògic, d’un buit explicatiu de la relació en el binomi “problema-solució” per part d’aquells que recepten copagament a les insuficiències del sistema.

Antonio Gramsci parlava de la importància de “les idees dominants”. El debat sobre el copagament es troba en un moment de disputa per l’hegemonia de les idees, i per guanyar la batalla de la raó convé aportar evidència científica per tal de justificar qualsevol posicionament. I és això al què pretén modestament contribuir aquest article. Fer una revisió de l’evidència que trobem a la literatura científica sobre el copagament i el seu impacte en la salut i els sistemes sanitaris, bàsicament referit a qualitat, equitat, eficiència i ús.

De totes maneres convé no ser ingenu. I en una qüestió com aquesta, amb una profunda base política, ideològica, de model, i d’interessos contraposats, el debat no es limita a la confrontació dialèctica i cavalleresca d’evidències empíriques. George Lakoff preocupat per com algunes idees i valors neoconservadors i/o neoliberals havien guanyat tantes ments nord-americanes (la majoria de les quals objectivament per propi interès havien de ser-hi contràries) intenta contribuir a explicar perquè algunes idees tenen una alta penetrabilitat i resistència a la refutació empírica. Estructurem part del nostre pensament en base a metàfores i marcs conceptuals. Un cop s’activen aquestes estructures mentals inconscients ens tornem bastant refractaris a tot allò que hi vagi en contra, encara que siguin dades contrastades. Semblaria doncs que en el cas que ens ocupa els promotors del copagament hagin aconseguit incorporar en una part significativa dels destinataris el marc: “el copagament solucionarà els problemes de la sanitat, ja que desincentiva el mal ús i per tant disminueix la despesa”.

Abans d’entrar en matèria, però, dos aclariments del context. S’ha de ser curós quan es discuteixen propostes que podríem anomenar “anti-crisi” en distingir si estem parlant de receptes per sortir de la crisi o en canvi camuflen propostes de com es reparteixen i sobre qui repercuteixen els costos de la crisi. I en segon lloc, sembla que ens trobem en una cruïlla històrica: de qüestionament profund del model social europeu i de desmuntatge de l’estat del benestar; per tant és lògic pensar a l’analitzar qualsevol proposta si es tracta de quelcom aïllat o es troba inserit en una estratègia de buidatge de l’estat del benestar. Resulten prou significatives al respecte les paraules del President de la Unió Catalana d’Hospitals en un reportatge a La Vanguardia del 3 de juny de 2010:

Sobre el tema del copago sanitario, el doctor Ruiz  aseguró que en sí mismo no es ni un "problema" ni la "solución" sino una "posible medida más". Además, se preguntó el porqué de la no existencia de una "tarjeta rosa", como la del transporte de Barcelona, en la sanidad. "En función de la renta, porque no todos los jubilados la tienen", indicó. "Realmente, lo que habría que hacer es analizar si este Estado del Bienestar que hemos estado llevando hasta ahora nos lo podemos permitir. Si se nos preguntara, aquí tenemos mucho que aportar", advirtió.

  

Copagament: estem parlant de privatització?

El terme "privatització" fa referència a un concepte a vegades imprecís subjecte a interpretacions molt diverses i de vegades erràtiques de manera que s'aplica a conceptes o pràctiques que poden no ser-ho. Tot i que des del corrent dominant sovint s’amaga el fenomen, es minimitza o es vesteix d’altres paraules com liberalització (quan són fenòmens diferents). Però des d’altres òptiques a vegades s'utilitza confusament, per descriure d'una manera general les tendències mercantilitzadores dels sistemes sanitaris, de vegades també s'utilitza com a sinònim de la introducció de mecanismes de mercat en la gestió, d'un canvi en la titularitat, o d'una situació d'autonomia funcional d'una agència respecte a l'administració; en altres ocasions, fa referència al conjunt de formes atípiques organitzatives i de gestió, o bé, a tècniques de gestió internes (1).

Un possible punt de consens en la definició rigorosa d'aquest concepte es podria trobar al voltant d'aquells intercanvis, transferències i moviments que es realitzen en un eix públic-privat associat una situació dinàmica i canviant al llarg del temps, on l’àmbit públic s'ha d'entendre com el del govern central, però també els altres nivells verticals d'administració, així com amb les agències i empreses de titularitat pública que depenen d'ell. L'àmbit privat pot ser amb o sense ànim de lucre (2).

Aquesta visió es recolza en diferents aportacions: l'Organització Mundial de la Salut ha proposat una definició operativa de "privatització", que podria ser un bon punt de partida ja que amplia el tradicional enfocament restringit a finançament i provisió: "la transferència d'actius i béns públics a propietat privada, on aquests actius i béns són les infraestructures del sistema sanitari, els seus edificis, equips i el control dels seus recursos i funcions" (3). La Government Accountability Office dels Estats Units, insistint en la importància de les funcions, defineix la "privatització" com "qualsevol procés dirigit a transferir funcions i responsabilitats, totalment o parcialment, del govern al sector privat" (4). Per la seva banda, Savas, anant més enllà de la simple transferència de propietat, ha proposat una conceptualització àmplia, però alhora útil i pedagògica: "Fonamentalment, la privatització és molt més que una acció financera o de gestió, és una posició filosòfica respecte a les funcions i les relacions entre les institucions privades, la societat i el govern. Les principals institucions privades de la societat són el mercat, les associacions voluntàries sense ànim de lucre de tot tipus (societat civil), i la família. La privatització és l'acte de reduir el paper del govern o d'augmentar el paper de les institucions privades de la societat per a la satisfacció de necessitats de la gent, significa atribuir més al sector privat i menys al govern" (5).

Per tant es podrien sintetitzar les idees-força de cadascuna d’aquestes concepcions sota la següent proposta de text: Transferència o desplaçament, parcial o total d'un actiu o capacitat pública al sector privat pot fer referència a qualsevol de les funcions o recursos que pertanyien a l'esfera pública.

La privatització és, doncs, un fenomen que pot produir-se en moltes més dimensions que les tradicionalment estudiades de finançament i provisió. Es pot produir en les següents set dimensions: econòmica, política, assegurament, provisió, jurídica, gestió i formació (6). Però no estem parlant d’un simple debat semàntic o de categorització, ja que és un fenomen rellevant amb implicacions per a la salut pública tant en equitat, sostenibilitat, accessibilitat i qualitat (7).

Situem per tant el copagament dins la dimensió econòmica de la privatització dels sistemes sanitaris. En l’apartat “finançament/despesa privada” on hi trobem tant l’assegurament privat, la despesa out-of-pocket (pagament privat individual total del bé/servei) i el copagament.

Què entenem per copagament?

Intuïtivament més o menys podem saber de què parlem, però per a sistematitzar-ho ens pot ser útil la definició que proposa Andreu Segura (8): Un copagament significa contribuir parcialment en el cost d'un servei per part del consumidor. Un servei que almenys en part hauria de ser públic i gratuït, però que per algun motiu, convé que no sigui absolutament gratuït.

Un dels valors d’aquesta definició és el “però que per algun motiu” ja que aquests motius poden tenir diversos orígens i motivacions: tècnics, interessos, concepció  ideològica...

A Espanya el copagament bàsicament es concentra en la part de farmàcia, sent del 40% per als medicaments prescrits pel Sistema públic a beneficiaris no pensionistes; 30% en el cas de funcionaris (MUFACE).

Però en l’actual debat s’escolten propostes d’ampliar-lo (9) a diversos àmbits: visites a l’atenció primària i a urgències, per a prestacions actualment cobertes,  per a les proves complementàries en l’atenció especialitzada, per les estades hospitalàries,...

I trobem diverses modalitats segons:

a) la població diana: universal o a sub-grups concrets (segons renta, edat,....)

b) el nivell o grau: que podria ser constant o fixe, per trams, progressiu, amb sectors exclosos,...

És per tant que quan entrem en el debat sobre el copagament s’ha de mirar des de diferents perspectives, i tenir present què s’està discutint en cada moment: l’eix ideològic o de concepció de la salut, la plausibilitat de la seva aplicació, la finalitat que es persegueix i el seu impacte (en salut, equitat, consum, eficiència).

                                Figura 1. Elements a tenir presents en el debat sobre el copagament,

Evidència sobre les conseqüències

La literatura científica existent al respecte refuta d’una forma aclaparadora totes les premisses sobre les que es defensa el copagament sanitari. En eficiència, ús/consum, salut i equitat.

Impacte en l’Eficiència

Al justificar el copagament des de la perspectiva d’eficiència dels sistema sovint es diu que seria un mecanisme de desincentivar el mal ús, així com de reduir els costos i per tant de fer sostenible econòmicament el sistema sanitari. La bibliografia disponible mostra com l’impacte econòmic que aquestes mesures podrien tenir seria molt moderat (3). De fet, es planteja el dubte que els costos d’implantació (i els administratius i de gestió en el supòsit que es volgués implantar un copagament selectiu, en funció de renta o edat del ciutadà per exemple) podrien superar el potencial estalvi (7). Amb la circumstància que el copagament no pot discriminar els usos apropiats i efectius d’aquells que no ho són (mal ús, sobre ús,...) (10).

                                Figura 2. Punts clau de l’evidència sobre eficiència.

Impacte en Ús i consum

 Una altra de les argumentacions justificatives del copagament és la referent a l’efecte reductor del consum i d’ús de les prestacions sanitàries.  En un experiment (11) fet a Estats Units a principis dels 80 (de forma experimentalment controlada i amb els usuaris assignats als diversos grups d’una forma aleatoritzada per tal d’evitar qualsevol mena de biaix) es comparava l’ús dels serveis sanitaris per part de poblacions sotmeses a diversos graus de copagament. Malgrat la difícil extrapolació dels resultats al nostre sistema actual, si que es veia com en les poblacions amb copagament l’ús de serveis era menor, però que aquest ús era menor tant en els serveis considerats apropiats com en els que no.

En una revisió de l’evidència sobre el copagament força recent (12) es constata igualment que la reducció de consum existeix, però que no permet discriminar entre el consum necessari i el superflu. Aquesta variació en l’efecte reductor del consum també es produeix depenent de si el responsable de la decisió de consum és el propi usuari o el metge (sent més accentuada la reducció quan és el propi usuari qui decideix). I el més important, es produeix de forma diferent segons quina prestació és (comportament més elàstic), sent serveis com els dentals o els preventius els que més pateixen una disminució del seu ús en funció del copagament. Cal tenir present que les accions preventives són de les que tenen efectes major impacte positiu sobre la salut, resultant de les més cost-efectives i eficients (un euro invertit en salut pública -que inclou intervencions preventives, però també de promoció, de protecció i de vigilància- és 50 vegades més productiu en termes de salut que no pas un gastat en assistència sanitària a la malaltia (13) (14) ).

En un estudi fet a Estats Units en població anciana (15) també es pot veure l’impacte negatiu del copagament tant en ús com en salut. Es comparava a dues poblacions de persones grans sotmeses a diferents graus de copagament. I la conclusió principal és que si augmenten els costos del copagament ambulatori en pacients vells té conseqüències adverses per a l’ús total del sistema sanitari, per la seva salut i encareix la despesa total en salut, ja que els costos evitats per la disminució de visites causades per l’augment del copagament en les visites ambulatòries són menors als costos incrementats en l’augment d’ús d’urgències i internaments.

                                  Figura 3. Punts claus de l’evidència sobre ús i consum.

  

      Impacte en Salut

Quan parlem sobre l’impacte en salut, un cert imaginari col·lectiu podria dir que el copagament no té implicacions per a la salut ja que simplement actua de filtre o barrera per als malalts imaginaris.

L’evidència disponible, però, apunta en un altre sentit. Tot i que en aquest camp l’evidència és parcial i seria necessària molta més recerca per a tenir un coneixement més sòlid. Com hem vist redueix tant l’ús innecessari dels serveis sanitaris com l’ús apropiat (amb un efecte beneficiós per a la salut). Alhora en l’estudi RAND comentat abans es provava que el copagament en l’assegurament sanitari es relacionava amb resultats pitjors de salut en alguns camps: agudesa visual i pressió arterial. Això concorda amb l’evidència que el copagament té un impacte més negatiu en aquells serveis que depenen més de la voluntat del pacient (ús d’ulleres,...) i en les activitats preventives (de la hipertensió arterial,...). Trobem també un estudi (citat en (8)) que associa el copagament amb una reducció de l’ús i visites a urgències, tant les pertinents com les que no, d’on es pot deduir per tant que hi ha un impacte immediat en la salut d’aquelles visites a urgències pertinents que es deixen de fer.

                                 Figura 4. Punts claus de l’evidència sobre salut

         Impacte en l’Equitat

L’evidència que el copagament impacta inequitativament sobre la població i per tant augmenta encara més la desigualtat en salut entre els diferents grups socials és aclaparadora. De fet, segurament, per aquesta raó, alguna de les propostes articulades de modalitats de copagament són selectives, intentant reduir l’impacte, incorporant exempcions o reduccions en funció de renta, edat,...

Dels 5 eixos principals de desigualtat: Classe social, gènere, ètnia, edat i status migratori trobem evidència de l’impacte tant en la classe social com en l’edat. La hipòtesi que el copagament pot tenir un impacte desigual i eixamplador de les desigualtats segons gènere, ètnia i status migratori sembla raonable, però la revisió efectuada no ha trobat evidència científica al respecte (tampoc en el sentit contrari).

Veiem que el copagament té un impacte més negatiu (en redueix més l’ús) en la població amb menys recursos, tant en l’ús dels serveis assistencials (12) com en el de preventius (7)  i per tant és generador-amplificador de desigualtat (3).

Així mateix la població infantil també es veu més perjudicada el copagament (12).

                                Figura 5. Punts claus de l’evidència sobre equitat.

Conclusions

Vista l’evidència en les diferents vessants sobre les conseqüències del copagament sanitari es fa difícil afirmar que es promou per raons tècniques, o de gestió, de sostenibilitat del sistema o d’ordenació i racionalització de la demanda. Sembla més aviat una confrontació de models, de posicionament en l’eix “públic-privat” o “dret-mercaderia” de la sanitat. On totes les forces polítiques i socials que es reclamen del “progrés civilitzatori i social” haurien de saber distingir allò urgent d’allò important. La urgència (que efectivament existeix) de la necessitat de més recursos, de reduir certes despeses, de disminuir la pressió assistencial no pot comprometre allò que des d’una concepció de progrés és l’important: evitar sortides de les situacions on els eixos es desplacin cap a “privat” i “mercaderia”. No cal oblidar que per a solucionar aquestes “urgències” hi ha propostes i solucions alternatives, factibles i que en canvi decanten l’eix cap a “públic” i “dret”.

De fet, alguns països com Canadà i Austràlia quan van fer una revisió del què es sabia sobre el copagament van decidir retirar-ne i/o disminuir-ne algunes modalitats.

La pròpia OMS a Europa (3) literalment afirma: “Malgrat aquestes objeccions [evidència sobre inequitat i feblesa com a instrument d’eficiència] els policy-makers continuen usant el copagament àmpliament, majoritàriament degut a raons polítiques i ideològiques”.

Si volem un sistema de salut públic eficient i sostenible econòmicament, amb un consum dels recursos racional, mantenint els principis de qualitat i equitat potser haurem de començar a mirar cap a altres propostes per encarar els reptes que té el sistema, i abandonar el copagament que ja ha mostrat la seva insuficiència i injustesa com a solució. Augmentar els ingressos i recursos per la via dels impostos directes, ordenar i racionalitzar les visites donant una resposta no mèdica a les que són merament administratives, augmentar el temps de visita com a antídot a la receptació farmacèutica preventiva i per fer content al pacient,... són algunes propostes que l’evidència i la política comparada mostren com a més útils, efectives i justes.

 I per tal de no perdre la perspectiva i el context, permeteu-me acabar amb quelcom que el passat juny el professor d’Història Andreu Mayayo, ja escrivia: El personal està grogui i entre les cordes a l’espera de tres cops de puny letals: l’ajornament de l’edat de jubilació,  l’abaratiment de l’acomiadament i la introducció del copagament a la sanitat pública. El KO pot ser antològic i ningú sap si l’Estat del benestar es podrà tornar a posar dempeus o bé acabarà malvivint com els boxejadors tocats (…).

Actualització

Cal dir que quan es va escriure aquest article Boi Ruiz era el president de la Unió Catalana d’Hospitals. Actualment és Conseller de Salut de la Generalitat de Catalunya.

Ara mateix hi ha una certa sensació que s’ha pogut frenar una primera ofensiva d’imposició del copagament. En bona mesura aconseguir parar-ho ha estat degut a tota l’evidència generada des de l’àmbit científic; el desmuntatge de les fal·làcies, argumentaris i consignes generades pels partidaris;  l’assumpció per part d’una majoria qualitativa de professionals sanitaris de la injustesa i inutilitat de la mesura i també a una certa penetració social dels arguments i idees contràries.

Però no és un fre definitiu i ja es pot observar una nova onada de debat, amb nous arguments i propostes i una certa col·lisió de diversos sectors dels policy-makers.

Com deia Borges, sembla que els partidaris del copagament estiguin inventant raons per a fer el copagament admirable, però l’evidència científica és tossuda i fa que no es modifiqui la percepció per a la resta.

Es pot percebre que els promotors del copagament estan canviant recentment el discurs. Sembla que s’estaven veient incapaços de amb una certa honestedat intel·lectual (i amb una vocació d’utilitat) de seguir-lo defensant, usant arguments d’ús, de cost, de consum, de moderació i dissuasió. Ignorant tota l’evidència al respecte; ignorant que ja havien estat rebatuts i refutats i ignorant les conseqüències en equitat i salut.

Així que han sofisticat l’argumentari. Amb una obstinació ideològica que sorprèn. Hi trobem posicions matisades, amb propostes de diferents graus i modalitats.

Ara proposen una nova tipologia de copagaments ponderats de dues maneres: proporcionalment en funció de la incertesa de la prestació i inversament proporcional a l’efectivitat coneguda de la prestació (sigui un medicament, la visita a primària o l’estada internada). Amb uns mínims i uns màxims. Un nou fil argumental més subtil. On el copagament seguint les lleis del mercat serviria per modular el consum d’aquelles prestacions que estan en una zona gris pel què fa a l’evidència i efectivitat.

Fins que algú els digui que l’efectivitat de les prestacions ha de ser avaluada per agències depenents de l’administració pública i, en funció d’aquesta avaluació, autoritzar-se i incorporar-se o no al catàleg de prestacions i a la cartera de serveis.

Alhora que s’intenta barrejar conceptualment per generar confusió amb el què seria el “copagament selectiu”; és a dir: que qui vulgui adquirir una prestació de luxe o de marca (en comptes d’una que s’ha demostrat d'igual efectivitat però més econòmica) pagui la diferència.

 En salut i en sanitat, poques qüestions són estrictament  ‘tècniques’ o ‘de gestió’; així que com deia Wallerstein : « L’única pregunta pertinent és : A qui beneficia ? »

Referències:

(1) Maarse H. The privatization of health care in Europe: an eight-country analysis. J Health Polit Policy Law 2006 Oct;31(5):981-1014.

(2) Saltman RB. Melting public-private boundaries in European health systems. Eur J Public Health 2003 Mar;13(1):24-29.

(3) The role of the private sector and privatization in European health care systems. World Health Organization-Regional Committee for Europe; 16–19th September 2002; Copenhagen: WHO Regional publications; 2002.

(4) U.S. General Accounting Office (GAO). Privatization: Lessons learned by the State and Local governments. Report to the Chairman, House Republic Task Force on Privatization. 1997 Washington, DC: Government printing Office.;GAO/GGD-97-48.

(5) Savas ES. Privatization and public-private partnerships. New York: Chatham House; 2000.

(6) Camprubí L., Benach J., Valverde C. Caracterización e indicadores de la privatización de los sistemas sanitarios: una aproximación al sistema sanitario de Cataluña. Tesina. Pendent de publicació.

(7) André C, Hermann C. Privatisation and marketisation of health care systems in Europe. En: Fragakis M, Hermann C, Huffschmid J, Lóránt K, editores. Privatisation against the European social model. 1a ed. England: Palgrave macmillan; 2009. p. 129-144.

(8) Segura A. La responsabilidad en el consumo de los servicios sanitarios y el copago. Revista de derecho de Extremadura 2009(5):30-46.

(9) Geli M. Cómo mantener la calidad y la equidad [en el sistema sanitario]. El País 2010 14 Abril 2010;Edición Electrónica(TRIBUNA: La sostenibilidad del Estado de bienestar).

(10) Jemiai N., Thomson S. and Mossialos E. (2004). “An overview of cost-sharing for health services in the European Union”. Euro Oberver, vol.6, No 4. European Observatory on Health Systems and Policies

(11) RAND Health Insurance experiment. Does free care improve adults' health? Results from a randomized controlled trial Newhouse JP et al.N Engl J Med. 1983;309(23):1426-1434. Y RAND Publications:1984: The effect of co-insurance on the Health of adults)

(12) Rodriguez M. Los copagos en atención médica y su impacto sobre el gasto, la utilización y la equidad. Puig junoy,J. (ed). La responsabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria. Informe nº1. Fund. R. Campalans. Barcelona, 2006; p-79-100.

(13) Bunker J (2001). Medicine Matters After All: Measuring the Benefits of Medical Care, a Healthy Lifestyle, and a Just Social Environment . London; The Nuffield Trust.

(14) Newbould J, Taylor D (2006). Action for Better Public Health. The School of Pharmacy. University of London, Boots.

(15) Trivedi A.,  Moloo H., Mor V. Increased Ambulatory Care Copayments and Hospitalizations among the Elderly. N Engl J Med 2010;362:320-8.